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¿Por qué no hay un stent neurovascular liberador de fármacos?

¿Por qué no hay un stent neurovascular liberador de fármacos?


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Estoy investigando sobre stents neurovasculares y me pregunto por qué no hay mucho sobre desviadores de flujo neurovascular liberadores de fármacos en la literatura. Leí en un artículo que se debe a la forma compleja de las arterias cerebrales en comparación con el sistema cardiovascular. Pero no me parece satisfactorio. Se agradece cualquier sugerencia o idea.


A pesar de algunas similitudes superficiales, el diseño de los stents coronarios y los stents neurovasculares es bastante diferente. Los stents coronarios son de metal duro, hechos de acero inoxidable. Son bastante sólidos, y si aplasta uno, quedará aplastado. Se despliegan expandiendo un globo a presiones potencialmente muy altas (10-20 atm). Los stents coronarios son relativamente cortos y se despliegan en vasos que son relativamente rectos dada la longitud del stent.

Las variantes liberadoras de fármacos de los stents coronarios se recubren adicionalmente con una matriz de polímero (es decir, plástico) que contiene el ingrediente activo y lo libera ("eluye") con el tiempo. Los stents liberadores de fármacos habituales en el mercado liberan agentes antiproliferativos para prevenir el crecimiento de la neoíntima.

El propósito también es algo diferente: menciona desviadores de flujo, por lo que probablemente esté pensando en el contexto de los aneurismas, donde pueden usarse junto con espirales para sellar el aneurisma del flujo normal. No proporcionan un andamiaje estructural para prevenir la oclusión de los vasos por aterosclerosis.

Los stents neurovasculares, incluidos los desviadores de flujo, a menudo están hechos de metales autoexpandibles como el nitinol. Son más flexibles, pero tratan de mantener su forma nominal. Estos stents se despliegan retrayendo una vaina y luego ellos mismos salen a su diámetro nominal. Debido a esta estrategia de implementación diferente, a veces también se pueden retirar y reposicionar. La forma en que se despliegan estos stents es mucho más suave y también suelen ser más largos que las variedades coronarias. También pueden colocarse en vasos a los que se puede acceder superficialmente, como en el cuello. Un stent de acero inoxidable en el cuello sería un desastre: si ejerciera presión sobre esa parte del cuello, podría colapsar permanentemente el stent. Un stent autoexpandible rebotará y se abrirá de nuevo.

Volviendo a tu pregunta real ...

El propósito real de los stents coronarios frente a los de desvío de flujo es diferente; el propósito de los stents coronarios liberadores de fármacos, prevenir la hiperplasia de la neoíntima, no es tan relevante en el contexto neurovascular. Además, hay muchas buenas razones para usar metales autoexpandibles en la neurovasculatura debido a la anatomía tortuosa y los vasos superficiales en el caso de las carótidas. Los plásticos duros que se recubren en los stents de acero no se pueden colocar fácilmente en los stents autoexpandibles, por lo que sería necesario desarrollar otras técnicas.

El artículo que leíste sobre la compleja forma de las arterias cerebrales es en gran parte correcto.


El cardiólogo advierte sobre los stents solubles

en un Revista de Medicina de Nueva Inglaterra (NEJM) editorial publicado la semana pasada, Debabrata Mukherjee, M.D., ofrece un comentario experto sobre los stents bioabsorbibles, una alternativa a los stents tradicionales utilizados en pacientes con afecciones cardíacas. En su editorial, el Dr. Mukherjee alienta a los cardiólogos a continuar usando stents liberadores de fármacos convencionales, en lugar de la nueva opción biorreabsorbible.

Los stents convencionales han tenido sus inconvenientes durante años. Hecha de metal rígido, la estructura tubular redonda se inserta en una arteria estrecha para abrir la vía y mejorar el flujo sanguíneo. El stent liberador de fármacos es un paso por encima de esta estructura de metal desnudo; es un dispositivo recubierto con un medicamento contra el crecimiento tisular que se libera lentamente en el torrente sanguíneo tras la inserción, lo que evita la recurrencia del bloqueo.

"Si lo piensas bien, los stents son piezas de metal que se colocan permanentemente en el corazón y las personas no nacieron con metal en el corazón, no es normal y, a veces, puede causar problemas", explica el Dr. Mukherjee. "Con sólo estar allí, el stent afectará el revestimiento de los vasos sanguíneos".

Es más probable que se formen coágulos de sangre y tejido cicatricial donde se colocó un stent. También existe la posibilidad de que el stent falle y la arteria se bloquee nuevamente en el mismo lugar, un efecto conocido como reestenosis.

"Por eso se inventaron los stents bioabsorbibles", dice el Dr. Mukherjee. "La premisa es que desea colocar un stent que desaparecerá por completo después de unos años, solucionando el problema de los posibles efectos secundarios".

El primer stent bioabsorbible fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) en julio de 2016. Comercializado como Absorb, el dispositivo se disuelve de forma natural en el cuerpo tres años después del implante, lo que ayuda a que la arteria se cure de forma más natural.

Pero este dispositivo prometedor no es todo lo que parece, advierte el Dr. Mukherjee.

En su ensayo clínico más reciente, publicado en NEJM en marzo, Absorb se relacionó con un mayor riesgo de trombosis del dispositivo, un efecto secundario peligroso en el que se forma un coágulo de sangre en el propio stent. Si bien la trombosis se formó en solo ocho pacientes con un stent liberador de fármaco, ocurrió en 31 pacientes que tenían un implante Absorb.

En su revisión del estudio, el Dr. Mukherjee escribe: "Debido a que la generación actual de stents liberadores de fármacos metálicos se asocia con excelentes resultados, hay pocas razones para usar armazones vasculares bioreabsorbibles en este momento".

"Los stents bioabsorbibles cuestan más que los stents metálicos típicos y los cardiólogos tardan más en insertarlos", explica además. "Tampoco son más efectivos y menos seguros. Como médico, ¿por qué voy a usar algo que me cuesta más si puede causar riesgo o daño a mis pacientes?"

Añade que, si bien el aumento de los medicamentos anticoagulantes a largo plazo puede reducir la formación de trombos con Absorb, es probable que los efectos secundarios del riesgo de hemorragia no valgan la pena.

El Dr. Mukherjee reconoce que los stents bioabsorbibles son una buena idea en teoría y espera que la próxima generación del dispositivo tenga mejores resultados. Recomienda que los fabricantes se centren en crear stents con tasas de reabsorción más rápidas, puntales más delgados y resistencia mejorada.

El Dr. Mukherjee es el jefe de medicina cardiovascular y presidente del Departamento de Medicina Interna del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas en El Paso (TTUHSC El Paso). Se le invitó a comentar sobre la publicación de nuevos resultados de ensayos clínicos basados ​​en su experiencia en medicina cardiovascular. El Dr. Mukherjee recibió su Doctorado en Medicina de la Facultad de Medicina del Gobierno de la India y completó una beca en cardiología intervencionista en la Cleveland Clinic Foundation.


Experiencia clínica y aplicaciones de los stents liberadores de fármacos en la vasculatura no coronaria, el conducto biliar y el esófago ☆

Revisar el uso de stents liberadores de fármacos fuera de la arteria coronaria.

Recomendaciones

La gran mayoría de la investigación y los datos clínicos sobre los stents liberadores de fármacos provienen de su uso en la aterosclerosis de las arterias coronarias; sin embargo, estos dispositivos se pueden usar fuera de la circulación coronaria en estructuras vasculares y no vasculares. En las arterias no coronarias, la indicación principal de los stents vasculares liberadores de fármacos es la misma que en la circulación coronaria, la prevención de la reestenosis. La experiencia humana se ha limitado esencialmente a los ensayos o al uso compasivo. Se han publicado dos pequeños estudios controlados y varios informes de observación de un solo centro, y hay ensayos en curso. Hasta la fecha, los datos no han sido tan contundentes como en la circulación coronaria. Las características físicas de cada lecho vascular, como las fuerzas de compresión externas, las tasas de flujo sanguíneo, el grosor de la pared en relación con el tamaño de la luz y la composición de la pared del vaso, difieren significativamente de la circulación coronaria y cada una presenta desafíos únicos para la administración local de fármacos. Fuera del lecho vascular, el principal uso esperado es la prevención del crecimiento de tejido después de la inserción de un stent en estructuras tubulares como la tráquea, el esófago o los conductos biliares.

Conclusiones

Se requerirán estudios adicionales considerables de los stents liberadores de fármacos en cada región anatómica para determinar la combinación ideal de stent / fármaco y la idoneidad clínica.


Recomendaciones para pacientes y cuidadores

Si su proveedor de atención médica recomienda un tratamiento intervencionista para la estenosis intracraneal con Wingspan, asegúrese de:

  • Analice y considere todas las opciones de tratamiento con su proveedor de atención médica, incluidos los riesgos y beneficios asociados con el uso de Wingspan, así como la opción de tratamiento médico con anticoagulantes orales (medicamentos anticoagulantes).
  • Hable con su proveedor de atención médica si Wingspan es adecuado para usted:
    • Pregunte si cumple con todas las indicaciones aprobadas por la FDA para los criterios de uso para ver si es un buen candidato para el tratamiento con Wingspan.
    • Si no cumple con los criterios de indicación de uso aprobados por la FDA, pídale a su proveedor de atención médica que le explique por qué recomienda Wingspan y asegúrese de comprender la recomendación de su proveedor de atención médica.

    Stents liberadores de fármacos por debajo de la rodilla

    ¿Tiene algún papel este dispositivo disponible en el tratamiento de la isquemia crítica de las extremidades?

    "Aquellos que no recuerdan el pasado están condenados a repetirlo".

    El denominador común anatómico que une a los pacientes con isquemia crítica de miembros (CLI) es la presencia de arteriopatía grave por debajo de la rodilla (BTK). Para aliviar los síntomas y curar las heridas, es axiomático que la recuperación exitosa de la extremidad debe restaurar el flujo pulsátil en línea recta hacia el pie. Por lo tanto, cualquier técnica que promueva este objetivo merece una seria consideración. Al evaluar el valor de las opciones terapéuticas, hemos llegado a confiar en el concepto de medicina basada en la evidencia. Por lo tanto, es desconcertante que muchos en la comunidad endovascular ignoren la única tecnología CLI que tiene una gran cantidad de evidencia que respalda su eficacia y seguridad: los stents liberadores de fármacos (DES). Con esto en mente, el propósito de este artículo es revisar la justificación y los datos que respaldan el uso de DES como tratamiento primario para pacientes con CLI.

    ¿Qué evidencia respalda el uso de DES para tratar la CLI?

    Navegar por el bosque de las tecnologías BTK competitivas es difícil debido a la ausencia de datos clínicos comparativos. Sin embargo, el uso de DES para tratar CLI se destaca como la única excepción a esta información nula. En la actualidad, existe evidencia sustancial de nivel A y B que respalda el uso de DES como tratamiento primario de pacientes con CLI BTK. Los DES han revolucionado sin lugar a dudas la intervención de las arterias coronarias. Más de una década de intenso escrutinio clínico y de laboratorio ha dilucidado la biología, la seguridad y la eficacia de este dispositivo. Con base en el conjunto de esta evidencia, la pregunta obvia es si el tratamiento de BTK CLI con DES sería tan efectivo como lo ha sido para la intervención coronaria.

    Debido a que una revisión exhaustiva de los datos sobre DES para el tratamiento de la CLI BTK está más allá del alcance de este artículo, solo intentaré resaltar algunos de los hallazgos más destacados extraídos de 14 estudios de un solo centro (Tabla 1) y tres ensayos aleatorizados (Tabla 2). ). A pesar de las diferencias significativas en el diseño del estudio, las conclusiones extraídas de estos estudios son notablemente uniformes. Estos hallazgos se pueden resumir como: (1) Los DES son seguros y fáciles de usar BTK (2) Los DES estabilizan las intervenciones tempranas de BTK con fracasos de procedimiento mínimos (3) Los DES reducen significativamente la revascularización de la lesión diana (TLR) y la reestenosis binaria en comparación con la angioplastia con balón o stents de metal puro (BMS) y (4) las intervenciones de DES son duraderas, parecen reducir las amputaciones mayores en comparación con los controles históricos y pueden reducir la mortalidad general.

    Este año, se presentaron tres pruebas CLI DES respaldadas por la industria europea. El ensayo ACHILLES 15 asignó al azar a pacientes con CLI a Cypher DES (Cordis Corporation, Bridgewater, NJ) o angioplastia transluminal percutánea (PTA). Las tasas de reestenosis binaria después de 1 año fueron del 19% con el Cypher DES y del 49% con la angioplastia. El ensayo DESTINY aleatorizó a 16 pacientes al Xience DES (Abbott Vascular, Santa Clara, CA) frente al MultiLink Vision BMS (Abbott Vascular). Las tasas de permeabilidad primaria al año fueron 85% versus 54%, y TLR fue 9% versus 34% con DES versus BMS, respectivamente. El ensayo YUKON-BTK comparó un stent de sirolimus sin polímero patentado con el mismo BMS sin recubrimiento. 17 La tasa de permeabilidad primaria a 1 año para los SLF fue del 81% frente al 56% para el BMS. Por lo tanto, después de 1 año, los tres ensayos aleatorizados respaldaron enérgicamente la superioridad del DES sobre la PTA con balón o el BMS.

    Scheinert et al, 11 informaron sobre el primer ensayo aleatorizado de un solo centro, que trató a pacientes que tenían lesiones tibiales focales con el DES Cypher o un BMS. A los 6 meses, el seguimiento angiográfico mostró una tasa de reestenosis binaria del 39% en el grupo BMS y no hubo reestenosis en el grupo SLF. Empleando un diseño de estudio similar, Siablis et al 12 observaron hallazgos casi idénticos con una tasa de permeabilidad primaria del 92% con Cypher y 68% con BMS y una tasa de reestenosis binaria del 55% con BMS versus 4% con Cypher. La Tabla 1 enumera estudios adicionales de un solo centro.

    Se han informado datos a largo plazo con respecto a los resultados en pacientes con CLI que fueron tratados con BTK DES (Tabla 2). Después de 3 años de observación, el ensayo PARADISE4 informó que las amputaciones mayores en pacientes de clase 4 a 6 de Rutherford fueron solo del 8%. El análisis de subconjuntos de pacientes de clase 6 de Rutherford reveló una tasa de amputación del 14%. Estos hallazgos contrastan con la tasa de amputación mayor esperada de 40% a 50% a 3 años con la terapia convencional. Además, 6 meses después de la intervención, no hubo más amputaciones. La tasa de TLR fue del 15% y la tasa de reestenosis binaria fue del 12%. Estos datos sugieren que BTK DES proporciona una reparación arterial duradera y duradera. Karnabatidis et al 7 y Siablis et al 14 también reportaron datos de 3 años. En estos estudios, los autores observaron una permeabilidad primaria estadísticamente superior y sostenida con SLF basados ​​en everolimus o sirolimus en comparación con BMS.

    En conclusión, los datos del registro BTK DES reportan 1.854 DES implantados en 765 miembros con CLI. Hay otros 517 pacientes que han sido asignados aleatoriamente a angioplastia con balón o BMS versus DES. Con la excepción de un único estudio de DES con paclitaxel, 13 todos los estudios informados coinciden en sus hallazgos, informando que el DES para CLI es un tratamiento seguro y eficaz que es superior a la angioplastia con balón o al BMS.

    ¿Por qué la angioplastia con balón n & rsquot es suficiente para BTK CLI?

    Al tratar la CLI, el objetivo principal de la angioplastia es restaurar el flujo del conducto máximo y estable. Existe acuerdo en que la angioplastia con balón independiente con frecuencia es subóptima en prácticamente todos los lechos arteriales estudiados. Esto es especialmente cierto en el caso de la angioplastia BTK, en la que las lesiones tienden a ser complejas. Los factores de riesgo que predicen resultados deficientes de la PTA incluyen el diámetro de los vasos pequeños, la longitud de la lesión, el sexo del paciente, la enfermedad renal crónica, la diabetes o la escorrentía deficiente. Las limitaciones de la angioplastia con balón en CLI están bien documentadas.

    Giles et al 18 observaron que 1 año después de la PTA, la ausencia de amputación, reestenosis o reintervención fue solo del 18% para los pacientes de clase 6 de Rutherford y algo mejor al 50% para los pacientes de clase 4 y 5 de Rutherford. Un metaanálisis de Romiti et al 19 observó que al año, & lt 60% de los sitios de PTA eran permeables, con una tasa inmediata de fracaso del 10%. El grupo de PTA en el ensayo BASIL 20 se asoció con una tasa de fracaso del procedimiento de PTA del 20% y una tasa de reintervención a 1 año del 59%. Dado que los resultados de la PTA son tan pobres, uno se pregunta por qué se considera el estándar de oro para la intervención BTK. De hecho, toda la industria de la aterectomía ha evolucionado principalmente debido a los primeros resultados impredecibles y los malos resultados a largo plazo de la PTA.

    ¿Cuál es el fundamento del uso de stents coronarios para tratar la CLI?

    El advenimiento de los stents resultó en una gran mejora en la seguridad del procedimiento y el éxito técnico de la intervención vascular. Antes de los stents coronarios (y similar al entorno endovascular actual y rsquos), había una gran cantidad de técnicas de intervención en competencia (p. Ej., Aterectomía [mecánica, rotacional y láser], globos largos, globos curvos, globos de perfusión, globos liberadores de fármacos y globos de corte ). Sin embargo, con el desarrollo de los stents coronarios flexibles y, más tarde, liberadores de fármacos, estas modalidades competitivas cayeron rápidamente en desuso debido a resultados inferiores y mayores tasas de complicaciones. Hoy en día, casi todas las arterias se benefician de la colocación de endoprótesis en comparación con la angioplastia con balón, y uno tiene que pensar mucho y mucho por una razón para no colocar DES cuando se realiza una intervención coronaria.

    El mismo paradigma conceptual sugiere que los stents colocados en las arterias tibiales deben comportarse de manera similar a los stents coronarios porque ambos vasos son arterias musculares de tamaño mediano, comparten una histología y una dimensión luminal similar (aproximadamente 2 & ndash4 mm de diámetro), y ambos responden a vasodilatadores dependientes del endotelio como la nitroglicerina. Además, reaccionan a la tensión mecánica de la angioplastia con balón de forma similar.

    Feiring et al 21 evaluaron esta hipótesis e investigaron la seguridad y eficacia del uso de BMS coronario como modo primario de tratamiento de pacientes con claudicación tibial severa y CLI. Este estudio mostró que los BMS fueron altamente efectivos para estabilizar la intervención inicial. De manera análoga al efecto que tienen los stents coronarios en la maximización del flujo del conducto, BMS normaliza los índices tobillo-brazo a la par con lo que se ve después de un bypass tibial exitoso sin cirugía y la morbilidad y mortalidad concomitantes. 21 Recientemente, otros han confirmado la capacidad de los stents coronarios BTK para normalizar los índices tobillo-brazo. 9,12 Hasta la fecha, solo los stents BTK han demostrado la capacidad de estabilizar la arteria y maximizar el flujo sanguíneo postintervención.

    ¿Son los BMS tan eficaces como los DES para tratar la CLI?

    Los datos del nivel A muestran que las intervenciones BTK con DES son superiores a BMS. Mientras que las tasas de éxito técnico son igualmente altas para ambos dispositivos, la reestenosis binaria y el TLR fueron sustancialmente más altos para BMS. Un metaanálisis reciente22 de la colocación de stents BTK mostró una tasa de reestenosis binaria del 37% con BMS en comparación con el 17% con DES. Los datos aleatorizados recientes indican al menos un 30% más de reestenosis binaria para BMS que para DES. 16,17

    ¿Por qué no utilizar DES solo para angioplastia fallida?

    No hay estudios específicos que evalúen la estrategia de SFA BTK primario versus provisional. Sin embargo, esta controversia se ha resuelto en dos ocasiones a favor de la colocación primaria de stents en lo que respecta a la intervención coronaria. Ahora se entiende que incluso los angiogramas postintervención que son estéticamente atractivos disfrazan con frecuencia un flujo subóptimo.Por esta razón, se favorece la colocación primaria de endoprótesis sobre la colocación provisional debido a la mayor ganancia aguda, los resultados tempranos más predecibles, las tasas de TLR más bajas, el tiempo de procedimiento más rápido y el menor gasto de contraste. En consecuencia, la misma analogía debería ser operativa para la terapia BTK DES. Si no fuera por la cuestión del coste, es poco probable que la cuestión de la colocación de un stent provisional fuera de mucha importancia.

    Dado que muchas lesiones BTK son largas, ¿cuál es la utilidad del DES actual?

    En nuestra experiencia, aproximadamente la mitad de las lesiones de BTK son focales (& lt 33 mm, longitud de un solo stent) y el resto son más difusas. Sin embargo, lo que con frecuencia parece ser una oclusión tibial larga es en realidad una lesión focal que enmascara un vaso en hibernación que está estructuralmente intacto pero que no se visualiza suficientemente debido a un llenado colateral inadecuado. En el ensayo PARADISE, el 35% de los stents desplegados estaban superpuestos, con una longitud media de 61 y más de 15 mm. En este grupo de pacientes, el análisis multivariado no logró mostrar ningún efecto adverso de la superposición de stents.6 Un ejemplo de esto se muestra en la Figura 1.

    El diseño del ensayo ACHILLES 15 permitió hasta 120 mm de colocación de stents, mientras que DESTINY 16 permitió solo 40 mm utilizando dos stents. Estos estudios aún no han informado los análisis de subconjuntos, aunque los resultados generales han seguido mostrando la superioridad del DES. Si existe un punto de rendimiento decreciente relacionado con la longitud del stent no está claro en este momento y requerirá un análisis adicional. En nuestra práctica, evitamos el abordaje de la "chaqueta de metal llena" y colocamos un stent de forma más bien selectiva en la (s) lesión (es) culpable (s) y en los sitios de oclusión total. No obstante, la perspectiva de un SLF más prolongado es conceptualmente atractiva y es necesario investigar las estrategias adecuadas para tratar lesiones más largas.

    ¿Están el DES y el BMS sujetos a fractura y posterior reestenosis?

    Los stents de acero inoxidable de primera generación pueden estar más sujetos a desalineación y deformación mecánica en comparación con los stents de cromo-cobalto de segunda generación. No hay evidencia de que las alteraciones menores en la arquitectura del stent sean un factor de riesgo de reestenosis. De manera similar a la intervención coronaria, hemos encontrado que los mayores factores de riesgo de reestenosis son los accidentes geográficos y la expansión incompleta del stent. Afortunadamente, las áreas más susceptibles de implantación de stents BTK (con la excepción de la rodilla tibial anterior y la arteria poplítea distal) ocurren en áreas que están sujetas a poca tensión dinámica. Además, estos stents no están sujetos a aplastamiento externo porque quedan protegidos por los tres compartimentos musculares tibiales.

    En nuestra práctica, no colocamos un stent por debajo del tobillo porque este territorio está desprotegido y está sujeto a torque y fuerzas de compresión extravasculares que aplastarán el stent. Karnabatidis et al 23 encontraron una incidencia del 3% de deformación BMS de 369 stents BTK. Sin embargo, la mayoría (11 de 12) de estos eventos ocurrieron con stents que se colocaron debajo del tobillo. Hasta la fecha, parece que la malformación de la endoprótesis es un problema relativamente menor con la colocación de endoprótesis BTK, aunque esto no quiere decir que las endoprótesis autoexpandibles (SES) para los vasos del tobillo y del pedal no tengan utilidad.

    Won & rsquot ¿Los globos largos o los globos recubiertos de drogas funcionan tan bien como DES?

    Aunque los globos largos parecen ser una parte importante del arsenal de BTK, esta hipótesis no ha sido probada. Hasta la fecha, no hay evidencia de que los balones largos eviten el retroceso elástico, mejoren el flujo del conducto o prevengan la reestenosis en comparación con balones más cortos u otras modalidades de intervención. Además, incluso si los balones recubiertos con fármaco son eficaces para reducir la reestenosis, estos balones no tienen ningún efecto especial sobre la maximización de la ganancia aguda o el mantenimiento de la permeabilidad temprana del conducto. Algunos han abogado por usar primero un globo recubierto de fármaco y luego estabilizar la intervención con un BMS. Pero, ¿es este enfoque mejor que un DES primario?

    ¿La colocación de stents BTK excluye una futura cirugía de derivación tibial?

    Los stents BTK no interferirán con la cirugía de bypass porque estos stents solo se despliegan en áreas de estenosis u oclusión que no son lugares anastomóticos elegidos para el bypass. Por el contrario, la colocación imprudente de un stent de la arteria femoral superficial (SFA) y las arterias poplíteas con SES puede alterar el sitio quirúrgico preferido.

    Los estudios han demostrado que el DES para la enfermedad por SFA es mínimamente efectivo.

    BTK DES no debe confundirse con SES liberador de fármacos SFA. Mientras que la dosimetría para vasos de 2 a 4 mm se ha optimizado y se ha demostrado que reduce la reestenosis, las arterias femoropoplíteas son mucho más grandes, tienen una mayor carga de placa a luz y están sujetas a más tensión mecánica que los vasos tibiales.

    ¿No es prohibitivo el costo de DES en comparación con otros dispositivos?

    Hasta donde sabemos, no existen análisis de costo-beneficio de ninguna de las tecnologías BTK. Sin embargo, la evaluación preliminar sugiere un balance económico favorable para el uso de DES en CLI. Primero, el costo de un DES es la mitad de lo que era hace 7 años. A las tarifas actuales, el costo de dos DES equivale a un solo catéter de aterectomía. El número medio de SLF utilizados en la mayoría de los estudios es nominalmente de dos por extremidad. En segundo lugar, los estudios sugieren que una estrategia centrada en el DES da como resultado la tasa de amputación más baja (sostenida) hasta la fecha 4, así como una reducción de casi el 30% al 50% en la reestenosis binaria en comparación con el SBA o la PTA. Es posible que se acumulen ahorros de costos adicionales como consecuencia de una reducción en la angioplastia fallida (p. Ej., La necesidad de repetir la intervención, prevenir la amputación o la cirugía de bypass y una cicatrización más rápida de la herida). Tenga en cuenta que el costo de una sola amputación es superior a $ 70,000 durante el primer año, sin incluir el cuidado complementario de heridas, la rehabilitación, la colocación de prótesis, el cuidado de custodia, la modificación de la vivienda y los problemas de calidad de vida. 24

    En manos experimentadas, las tasas de recuperación de extremidades son altas independientemente del dispositivo utilizado. ¿Por qué necesitamos DES?

    Desafortunadamente, no todos los médicos pueden alcanzar el nivel de habilidad de aquellos que han sido publicados. Sin embargo, el objetivo no declarado de la innovación médica es hacer que los operadores marginales sean buenos y que los buenos operadores sean excelentes. La carga de CLI es inmensa y no hay suficientes médicos para tratar esta devastadora enfermedad. BTK DES simplifica el procedimiento y proporciona resultados estables y duraderos.

    ¿Cuáles son las limitaciones de DES para la intervención BTK?

    Aunque DES para BTK CLI ha recibido la aprobación de la marca CE en Europa, en los Estados Unidos no existe la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. Ni el reembolso específico de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. En consecuencia, el tratamiento de pacientes con este dispositivo coronario aprobado en una ubicación anatómica no aprobada no está indicado en la etiqueta. Los médicos desconfían del uso de equipos no aprobados por la etiqueta por temor a un escrutinio excesivo, y los gerentes de los laboratorios de cateterismo dudan en permitir el uso generalizado de stents no aprobados cuando no hay reembolso. Hasta que haya un reembolso hospitalario por el producto, el uso de BTK DES será limitado. En consecuencia, es imperativo que la industria obtenga una exención de dispositivo de investigación, se acerque a la placa y lance un ensayo aleatorizado multicéntrico que evalúe el DES BTK frente a la angioplastia con balón de inmediato.

    CONCLUSIÓN

    Actualmente existe una gran cantidad de literatura que respalda de manera consistente la eficacia y seguridad del uso de DES para tratar BTK CLI. Este producto está fácilmente disponible, no requiere un desembolso de capital específico y simplifica el tratamiento de CLI, requiriendo poca capacitación adicional. El siguiente paso es alentar a la industria a establecer un ensayo multicéntrico grande y definitivo con el objetivo específico de obtener la autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Y el reembolso de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para este dispositivo revolucionario.


    Suspender la medicación demasiado pronto después de recibir un stent liberador de fármacos aumenta el riesgo de muerte

    "Un alarmante uno de cada siete pacientes en nuestro estudio dejó de tomar su medicación antiplaquetaria dentro de los primeros 30 días después de recibir un stent liberador de fármacos (DES), a pesar de que se les recetaron los fármacos en el momento del alta hospitalaria y se recomienda que continúen tomándolos durante un mínimo de tres a seis meses después del procedimiento ", dijo John A. Spertus, MD, MPH, autor principal del estudio y director de educación cardiovascular e investigación de resultados en el Mid America Heart Institute en Kansas City, Missouri.

    Los investigadores observaron el uso en el mundo real de DES en pacientes con ataque cardíaco y una clase de medicamentos llamados tienopiridinas que actúan junto con la aspirina para ayudar a evitar que las plaquetas en la sangre se aglutinen y lleven a la formación de coágulos sanguíneos. Las tienopiridinas incluyen los medicamentos clopidogrel y ticlopidina. Los coágulos de sangre pueden obstruir una arteria coronaria y provocar un ataque cardíaco.

    Varios estudios han confirmado los beneficios del DES para prevenir la reestenosis (reconexión de la arteria que había sido tratada). Sin embargo, con los stents existe el problema potencial de la trombosis del stent (formación de coágulos de sangre dentro del stent), que puede tener consecuencias devastadoras. Los agentes antiplaquetarios, incluidas las tienopiridinas, reducen la probabilidad de trombosis del stent. Según Spertus, ningún estudio previo ha definido la frecuencia y las consecuencias de suspender prematuramente la terapia con tienopiridinas.

    El riesgo de trombosis del stent con stents de metal desnudo (stents no recubiertos con un fármaco) disminuye rápidamente después de dos a cuatro semanas, y los pacientes generalmente necesitan tienopiridinas solo durante aproximadamente un mes. En comparación, con los stents liberadores de fármacos, el riesgo de trombosis del stent dura más tiempo y los pacientes con DES requieren un tratamiento prolongado con tienopiridina (típicamente durante varios meses).

    En un estudio de 19 centros de 500 pacientes con ataque cardíaco (edad promedio de 61 años y 68 por ciento hombres) que recibieron un DES y fueron dados de alta con recetas de tienopiridinas, 68 pacientes (13,6 por ciento) interrumpieron su medicación dentro de los 30 días. Los que se detuvieron fueron:

    • más viejo
    • menos probabilidades de haber completado la escuela secundaria
    • menos probabilidades de estar casado
    • más probabilidades de evitar la atención médica debido al costo
    • más probabilidades de tener una enfermedad cardiovascular preexistente o anemia cuando llegan al hospital y
    • menos probabilidades de haber recibido instrucciones de alta sobre sus medicamentos o de ser remitidos para rehabilitación cardíaca.

    Después de un año, el 7.5 por ciento de los pacientes que dejaron de tomar su medicación dentro de los primeros 30 días habían muerto en comparación con el 0.7 por ciento de los pacientes que cumplieron. Además, el 23 por ciento de los que interrumpieron la medicación antes de tiempo fueron readmitidos en el hospital, en comparación con el 14 por ciento de los que continuaron con la medicación, dijo.

    "La tasa de muerte fue significativamente más alta y la frecuencia de hospitalizaciones cardíacas fue casi el doble durante los siguientes 11 meses entre los que dejaron de tomar tienopiridinas en comparación con los que continuaron", dijo Spertus.

    Los investigadores dijeron que estudios previos bajo condiciones controladas encontraron que la combinación de DES más tres a seis meses de medicación antiplaquetaria prevenía eficazmente la reestenosis en pacientes con aterosclerosis.

    Sin embargo, los ensayos clínicos difieren de la práctica del mundo real donde los pacientes pueden tener un seguimiento menos intenso o un acceso limitado a los medicamentos que necesitan. Por eso era importante ver cómo les iría a los pacientes en condiciones del mundo real, incluidos los que reciben stents en casos de emergencia, como para el tratamiento de un ataque cardíaco, dijo Spertus.

    "La falta de educación secundaria se asoció con un riesgo 79 por ciento más alto de suspender el tratamiento", dijo Spertus. "Este hallazgo indica que una mayor educación del paciente sobre por qué es necesario el medicamento podría salvar vidas.

    Las decisiones de tratamiento que se toman en momentos de mayor urgencia clínica pueden tener consecuencias duraderas en la atención crónica que los pacientes necesitan para obtener los mejores resultados posibles. En este caso, el uso prolongado de tienopiridinas después de la implantación de DES para el tratamiento de un ataque cardíaco es claramente necesario para que los pacientes obtengan todos los beneficios de una reestenosis reducida y eviten la complicación catastrófica de la coagulación del stent, dijo.

    Los coautores son Richard Kettelkamp, ​​D.O. Clifton Vance, M.D. Carole Decker, R.N., Ph.D. Philip G. Jones, M.S. John Rumsfeld, M.D., Ph.D. John C. Messenger, M.D. Sanjaya Khanal, M.D. Eric Peterson, M.D., M.P.H. Richard G. Bach, M.D. Harlan M. Krumholz, M.D., S.M. y David J. Cohen, M.D., M.Sc.

    La investigación fue financiada en parte por CV Therapeutics, Palo Alto, CA.

    Las declaraciones y conclusiones de los autores del estudio publicadas en las revistas científicas de la American Heart Association pertenecen únicamente a los autores del estudio y no reflejan necesariamente la política o posición de la asociación. La Asociación Estadounidense del Corazón no hace ninguna representación ni garantía en cuanto a su precisión o confiabilidad.

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    Introducción

    En pacientes con enfermedad de las arterias coronarias, la presencia de enfermedad renal crónica (ERC) está fuertemente asociada con una mayor mortalidad y una mayor incidencia de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) después de una intervención coronaria percutánea (PCI) [1], [2], [ 3].

    Los stents coronarios han mejorado sustancialmente la eficacia de la revascularización percutánea. Los stents liberadores de fármacos (SLF) han reducido aún más las tasas de reestenosis intra-stent y revascularización repetida en comparación con los stents de metal desnudo (BMS) [4], [5], [6]. Sin embargo, existen datos limitados sobre la seguridad y eficacia de los SLF en pacientes con ERC porque estos pacientes son excluidos sistemáticamente de los principales ensayos de cardiología intervencionista [7], [8], [9].

    El propósito del presente estudio fue determinar la efectividad a largo plazo del DES en pacientes con ERC. Utilizando un registro prospectivo de pacientes consecutivos sometidos a ICP en nuestro hospital académico de atención terciaria, evaluamos los resultados clínicos después del uso de DES en comparación con el uso de BMS en pacientes con ERC.


    Introducción

    Los stents liberadores de fármacos (DES) han demostrado ser muy eficaces para reducir las tasas de reestenosis en comparación con los stents de metal desnudo. Sin embargo, una preocupación persistente asociada con el uso de SLF es la trombosis tardía del stent, que puede ocurrir hasta varios años después de la implantación del stent [1-3]. Aunque su desarrollo no se comprende completamente, se cree que la trombosis tardía del stent se produce como resultado de la curación retardada del endotelio después de su denudación tanto por el stent como por el globo sobre el que se despliega típicamente el stent. En apoyo de esta noción, un estudio reciente ha demostrado que, en algunos casos, los SLF pueden permanecer sin endotelio cinco años después del despliegue del stent [1]. Por el contrario, los stents de metal desnudo se cubren típicamente con endotelio nuevo dentro de los seis meses posteriores al procedimiento de colocación de stents [4, 5].

    Los fármacos eluidos del DES, más comúnmente paclitaxel o sirolimus, detienen la proliferación de células de músculo liso (CML) en la pared arterial y, por lo tanto, inhiben la reestenosis vascular. Una razón probable del retraso en la cicatrización endotelial en el caso del DES es que estos mismos fármacos también inhiben la proliferación y migración de células endoteliales (CE) [6-10] y, por tanto, limitan en gran medida la cicatrización de heridas endoteliales. Una pregunta clave que surge en el diseño de DES es si es posible administrar fármacos antiproliferativos en concentraciones suficientemente altas a las CML para prevenir la reestenosis y, al mismo tiempo, mantener una concentración de fármaco suficientemente baja en la superficie de la CE para permitir una herida endotelial suficientemente rápida. cierre.

    Recientemente, desarrollamos un modelo computacional para el transporte de fármacos eluidos del DES dentro de la pared arterial [11]. El modelo consideró que la pared arterial constaba de dos capas porosas que representan la íntima subendotelial y la media. Se supuso que la liberación del fármaco del stent se producía por difusión, y se supuso que el transporte del fármaco en la pared arterial se producía por convección y difusión, y que el fármaco también experimentaba una reacción reversible en los medios para representar su unión a las CML. El modelo de línea de base asumió un endotelio completamente denudado en la porción de la arteria con stent, mientras que el endotelio permaneció intacto tanto aguas arriba como aguas abajo del stent. El modelo se aplicó al transporte de paclitaxel y sirolimus, y los resultados revelaron diferencias importantes entre los dos fármacos en las características y la dinámica del transporte. Es importante destacar que los resultados sugirieron que la distribución del fármaco dentro de la pared arterial depende de varios parámetros, incluido el fármaco, su velocidad de liberación en la pared arterial y su concentración inicial en el polímero del stent. Estos hallazgos sirven como la motivación principal del presente estudio, que se centra en la optimización de las estrategias de administración de fármacos de DES tanto para paclitaxel como para sirolimus.

    La noción de utilizar la optimización en el diseño de stents y la evaluación del rendimiento se ha invocado previamente en otros contextos. Por ejemplo, estudios previos han informado de la optimización de la geometría del puntal del stent con el objetivo de minimizar la alteración del flujo sanguíneo en la luz arterial [12-15], las tensiones en el propio stent [16] o las tensiones en la pared arterial [17]. Pant y sus colaboradores informaron recientemente sobre el primer intento de incluir múltiples objetivos de diseño y múltiples fenómenos físicos en el proceso de optimización con el uso de un modelo de transporte estable (independiente del tiempo) para investigar el efecto del diseño geométrico DES en la homogeneidad de la distribución de fármacos y su concentración media en la pared arterial [18, 19]. Acoplamiento de un modelo de corrosión a una estrategia de optimización global [20] Grogan et. al [21] han optimizado el diseño geométrico del stent AMS bioabsorbible (fabricado por Biotronik) para optimizar su rendimiento de degradación. En todos los estudios anteriores, la geometría del stent sirvió como variable de diseño. Seguimos una estrategia diferente y buscamos optimizar la cinética de liberación del fármaco (proceso de elución) del recubrimiento de polímero, así como la concentración de fármaco inicialmente cargada en este recubrimiento. La cinética de liberación ha estado en el corazón de las investigaciones experimentales [22-26] y computacionales [27, 28] durante los últimos años. Sin embargo, la cinética de liberación óptima sigue siendo una cuestión abierta en el proceso de diseño de DES [29, 30]. La optimización del proceso de administración del fármaco eluido promete proporcionar estrategias que, al menos en parte, aborden el problema de la cicatrización endotelial retrasada.

    En el presente estudio, desarrollamos una estrategia para identificar la administración óptima de fármacos por DES. El objetivo general de la optimización es mantener una concentración de fármaco eficaz pero sub-tóxica en el medio arterial mientras que simultáneamente se dirige a una concentración mínima de fármaco en la superficie endotelial para permitir la reendotelialización del stent. Se supone que las variables de diseño son la concentración de fármaco inicial cargada en el stent y la velocidad de liberación del fármaco desde el revestimiento del stent.La optimización se implementa mediante el acoplamiento de un nuevo algoritmo de optimización del Surrogate Management Framework (SMF) [31, 32] con nuestro modelo computacional basado en fisiología de transporte de fármacos en arterias con stent (ver [11]). Este enfoque se aplica para determinar las estrategias óptimas de administración de fármacos para los stents liberadores de paclitaxel y sirolimus. Los resultados sugieren que las estrategias óptimas de administración de fármacos para el paclitaxel son muy diferentes de las del sirolimus y que los stents comerciales actuales están lejos de ser óptimos.


    El registro SCAAR brinda tranquilidad sobre la seguridad de los stents liberadores de fármacos

    Un nuevo estudio analizó los resultados de 47,967 pacientes ingresados ​​en el Registro Sueco de Angiografía Coronaria y Angioplastia (SCAAR) entre 2003 y 2006.

    Al comentar sobre los resultados, el especialista en cardiología intervencionista, el profesor Franz Eberli del Hospital Universitario de Zúrich (Suiza) y portavoz oficial de la Sociedad Europea de Cardiología, dijo: "Para apreciar la importancia de este artículo es necesario tener en cuenta el enorme impacto que Los datos del análisis previo que tenía el registro SCAAR cuando fue presentado en la ESC de Barcelona en 2006, y publicado en la Revista de Medicina de Nueva Inglaterra en 2007. El artículo inicial, que mostró que los pacientes que recibieron stents liberadores de fármacos (DES) en Suecia entre 2003 y 2004 habían aumentado la mortalidad tardía en comparación con los que recibieron stents de metal desnudo (BMS), creó una gran tormenta de fuego. El impacto inmediato fue una disminución en el uso de DES y mucho escrutinio sobre la seguridad, y el cambio a favor de la seguridad, la rentabilidad y la durabilidad de los stents para ser considerados sobreeficacia ", dijo el profesor Eberli.

    "Este último artículo, que analiza la misma cohorte de pacientes, con los resultados extendidos para incluir a todos los pacientes en Suecia que recibieron un stent entre 2003 y 2006 (para quienes hay más de un año de seguimiento) no encontró un mayor riesgo de muerte entre los dos grupos. Las conclusiones son similares a muchos de los ensayos y registros ya publicados en esta área, y significativas principalmente porque refutan los hallazgos anteriores del registro SCAAR. Los últimos datos de SCAAR brindan mucha tranquilidad sobre la seguridad de DES ", dijo, y agregó que el estudio fue probablemente el registro más grande hasta ahora sobre stents con el seguimiento más largo.

    Al explorar las posibles razones de las diferencias entre las dos publicaciones de SCAAR, el profesor Eric Eeckhout, portavoz oficial de la Sociedad Europea de Cardiología, del Hospital Universitario de Lausana, Suiza, dijo: "Es probable que la diferencia en el resultado sea un reflejo de la forma en que en el que la práctica de la cardiología ha evolucionado con el tiempo, lo que ha llevado a una mayor optimización de los resultados de la colocación de stents. Los cambios significativos incluyen el uso de presiones de balón más altas y el mayor uso de la terapia antiplaquetaria dual ".

    Añadió que el campo del DES evolucionaba continuamente y que estaban llegando al mercado nuevos dispositivos con el potencial de mejorar la seguridad. "Para mí, este artículo muestra que ahora no debería haber preocupaciones reales sobre la seguridad del DES y que el énfasis debería volver a considerar la eficacia relativa de BMS y DES".

    El Dr. Steen Dalby Kristensen, del Hospital Universitario de Aarhus, Dinamarca, y Vicepresidente de la Sociedad Europea de Cardiología, destacó los problemas inherentes a los registros, donde existen peligros de sesgo de inclusión.

    "Para sacar conclusiones definitivas sobre la seguridad de los stents liberadores de fármacos, lo que realmente se necesita es un ensayo controlado aleatorio a largo plazo a gran escala. Desafortunadamente, existen desafíos para obtener fondos públicos para tales ensayos, que también pueden resultar difíciles de realizar en países que ya tienen una alta absorción de DES ".

    Agregó que los datos del registro SCAAR que sugieren que 39 pacientes necesitarían ser tratados con DES para prevenir un caso de reestenosis, y que 10 pacientes en los grupos de mayor riesgo necesitarían ser tratados para prevenir un caso, hizo un fuerte argumento de la rentabilidad de los stents liberadores de fármacos. "Lo que también debe recordarse es que la prevención de la reestenosis también tiene una enorme influencia en la calidad de vida del paciente", dijo.

    Fuente de la historia:

    Materiales proporcionados por Sociedad Europea de Cardiología. Nota: El contenido puede editarse por estilo y longitud.


    Los beneficios de los stents liberadores de fármacos en el tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias

    Abstracto: El advenimiento de los stents coronarios ha sido un avance histórico en el tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias con intervención coronaria percutánea. El tratamiento percutáneo inicial con angioplastia con balón sola tuvo una eficacia clínica limitada debido a la disección y retroceso elástico vascular inmediato, además de la remodelación vascular negativa tardía y la hiperplasia de la neoíntima. Con la introducción de los stents coronarios, inicialmente stents metálicos (BMS), se eliminaron los problemas de disección y remodelado negativo debido a la lesión, además del retroceso elástico vascular, sin embargo, la hiperplasia de la neoíntima siguió siendo un obstáculo continuo en la eficacia a largo plazo de los stents. . La hiperplasia de la neoíntima dio lugar a una reestenosis en el stent en el 20% y el 30% de los casos después de la intervención con BMS, lo que dio lugar a tasas elevadas de revascularización de la lesión diana. Posteriormente, se introdujeron los stents liberadores de fármaco (DES), que tenían la ventaja añadida de liberar un fármaco antiproliferativo del stent para reducir la proliferación de la neoíntima, lo que resultaba en la reducción de las tasas de reestenosis intra-stent. Aunque el SLF de primera generación había mejorado significativamente los resultados con respecto a su predecesor, el BMS, persistieron varios desafíos, incluida la trombosis del stent y la endotelización retrasada del stent. Los SLF de segunda generación se han mejorado significativamente con respecto a sus predecesores de primera generación en cuanto a eficacia y seguridad, es decir, mejores resultados a largo plazo y reducciones significativas en la trombosis del stent. La duración de la terapia antiplaquetaria dual después de DES también se ha estudiado extensamente en múltiples ensayos grandes. Una nueva generación de stents, incluidos aquellos con polímeros biorreabsorbibles, andamios sin polímeros y totalmente biorreabsorbibles, se encuentra todavía en las primeras etapas de desarrollo. Por último, sigue evolucionando la acalorada comparación en curso en múltiples ensayos sobre el uso de stents coronarios frente a la cirugía de derivación de arterias coronarias para el tratamiento de la enfermedad coronaria compleja / multivaso.

    Palabras clave: stent de metal desnudo, everolimus, zotarolimus, sirolimus, paclitaxel, intervención coronaria percutánea

    El comienzo de la intervención coronaria percutánea y la angioplastia con balón convencional # 8211

    La intervención coronaria percutánea (ICP) ha evolucionado enormemente desde que Andreas Gruentzig realizó la primera angioplastia coronaria con balón en 1979. 1 La introducción de la angioplastia coronaria con balón, también conocida como angioplastia coronaria transluminal percutánea, que posteriormente también se denominó & # 8216 balón simple. angioplastia & # 8217 (POBA), proporcionó un concepto médico histórico revolucionario del uso de una forma de revascularización percutánea no quirúrgica como una estrategia alternativa a la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG) 1. Sin embargo, las complicaciones inmediatas, como el retroceso agudo de los vasos y la disección vascular, además de los efectos a largo plazo como el remodelado negativo y la hiperplasia de la íntima por lesión vascular focal, comprometieron su eficacia y seguridad. Se produjo una reestenosis angiográficamente significativa en aproximadamente 40 & # 37 de los pacientes a los 6 meses, de los cuales, 50 & # 37 & # 821175 & # 37 tenían síntomas isquémicos recurrentes. 2 Por lo tanto, aproximadamente el 20 & # 37 & # 821130 & # 37 de los pacientes requirieron apropiadamente la revascularización repetida de la lesión índice dentro del primer año después de la angioplastia con balón. Los síntomas isquémicos recurrentes después de 1 año se debieron principalmente a lesiones nuevas o progresivas. 2 & # 82114 La fisiopatología de la reestenosis después de la angioplastia con balón se debió a una combinación de los siguientes factores, entre los que se incluyen: a) retroceso arterial agudo, b) disección coronaria, c) remodelado negativo yd) hiperplasia neointimal. La remodelación negativa ocurre gradualmente en el segmento lesionado debido a la contracción de la pared arterial durante el proceso de curación y también está relacionada con la interacción del endotelio con el flujo sanguíneo. La hiperplasia de la neoíntima ocurre en semanas o meses y es la proliferación y migración de células de músculo liso (CML) desde la túnica media hacia la túnica íntima, lo que da como resultado la invasión de la luz vascular. 5 & ​​# 82118 Los primeros tres procesos y / o sus secuelas se controlaron esencialmente por completo con el advenimiento y el uso subsiguientes de stents de metal desnudo (BMS). Sin embargo, el cuarto factor, la hiperplasia de la neoíntima, continuó siendo un desafío importante en la era de los BMS. 9 Aunque la hiperplasia de la neoíntima es un mecanismo importante de reestenosis después de una angioplastia con balón, es el único mecanismo de reestenosis in-stent (ISR), excluyendo la subexpansión del stent. La fisiopatología de la hiperplasia de la neoíntima es, por tanto, muy importante y se discutirá de forma exhaustiva en la sección de BMS.

    BMS como la próxima gran tecnología evolutiva en la intervención percutánea

    El BMS fue el primer dispositivo utilizado para la colocación de stents coronarios y se desarrolló específicamente para prevenir el cierre agudo de las arterias debido al retroceso o disección vascular después de la POBA. Posteriormente, el cierre agudo se redujo de 2 & # 37 a 10 & # 37 con POBA solo hasta & # 601 & # 37 en la era de los stents y ha dado como resultado una tasa más baja de infarto de miocardio (IM) perioperatorio. Un mayor refinamiento del diseño de BMS, las técnicas de implantación y la mejora de la experiencia del operador dieron como resultado que las tasas de revascularización de la lesión diana (TLR) se redujeran a aproximadamente 20 & # 37 1 año después de la implantación de BMS. 10 & # 821112 La etiología de las tasas relativamente altas de TLR fue secundaria a ISR debido a la proliferación de neoíntima exagerada. 13

    Fisiopatología de la proliferación neointimal & # 8211 el principal mecanismo de ISR después de la colocación de un stent

    Los mecanismos de la hiperplasia de la neoíntima tras la angioplastia con balón han sido bien descritos en la literatura. 13 & # 821115 El modelo más comúnmente aceptado de hiperplasia neointimal es una adaptación del modelo & # 8220 respuesta a la lesión & # 8221, que fue descrito inicialmente por Ross y Glomset en 1976. Este modelo explica que la ruptura mecánica del endotelio por el El procedimiento de PCI es el paso inicial en el mecanismo de hiperplasia neointimal. 16,17 El compromiso inicial de un endotelio denudado y la lesión de la túnica íntima y posiblemente la túnica media debido al traumatismo mecánico agudo de la PCI provoca una respuesta inflamatoria inicial en la pared vascular que conduce a la adhesión, activación y agregación plaquetaria, y posterior fibrina. deposición y formación de trombos dentro del stent (fase trombótica: días 0 y # 82113). Estos microtrombos, así como la lesión por estiramiento de la pared del vaso, atraen células inflamatorias como macrófagos y linfocitos, que se desmarginan del espacio vascular y también de los vasa vasorum (fase de reclutamiento: días 3 & # 82118). Posteriormente, estas células inflamatorias estimulan la producción de diversos factores de crecimiento local y citocinas, que activan la fase G0 latente del ciclo mitótico de las CML en la íntima media (Figura 1). Esto provoca un proceso de remodelación posterior con una importante migración hacia el interior de las SMC hacia el interior del stent implantado. Además, las SMC comienzan a producir y depositar cantidades significativas de proteínas de la matriz extracelular (MEC), principalmente proteoglicanos, 18 que conducen a un estrechamiento progresivo y al desarrollo de la obstrucción de la luz del vaso dentro de la colocación del stent índice (fase proliferativa: día 8 hasta la cicatrización). . La calidad higroscópica de la matriz de proteoglicanos, cuando se endurece, es relativamente rígida y solo se puede comprimir transitoriamente, y puede explicar la dificultad con el retroceso en el contexto de la angioplastia con balón de las lesiones ISR. Se cree que la reendotelización exagerada juega un papel importante en la proliferación de la neoíntima, y ​​los estudios han informado patrones variables después de la implantación de un stent coronario. 15,19,20 Además, todavía no está claro si el nuevo endotelio que recubre los puntales del stent es adecuadamente funcional o no. 21 Sin embargo, dados los experimentos previos realizados en modelos animales porcinos, está bastante claro que la lesión de la pared vascular causada por la implantación de un stent expandible con balón es mayor y más sostenida que la causada por POBA solo, 22,23 y por lo tanto, el despliegue del stent en realidad induce más crecimiento de tejido neointimal que POBA solo. 22, 24 & # 821126 Sin embargo, la magnitud del aumento en el diámetro del lumen que se hace posible con un stent es mayor que el aumento del crecimiento de la neoíntima. 22 Por lo tanto, el aumento neto del diámetro de la luz con el uso de un stent mejora los resultados clínicos en comparación con la POBA sola.

    Figura 1 Ciclo celular endotelial y dianas inhibitorias de fármacos antiproliferativos.
    Abreviaturas: M, mitosis G1, fase de crecimiento-1 S, fase de síntesis de ADN G2, fase de crecimiento-2 G0, fase de reposo.

    Dado que el escenario del proceso principal que conduce a la ISR ocurre localmente en el sitio de la lesión del vaso, un sistema de administración de fármacos basado en un stent puede administrar una alta concentración de un agente antiproliferativo eficaz a nivel local para atenuar el proceso de proliferación de la neoíntima sin ningún efecto. toxicidad sistémica, sería la solución más lógica para abordar la ISR.

    La aparición de los dispositivos de stent liberadores de fármacos de primera generación como un gran avance para minimizar la reestenosis

    Mecanismos de liberación de fármacos del DES

    La administración basada en stent del fármaco antiproliferativo consta de tres componentes: una estructura de estructura metálica, un polímero portador del fármaco que alberga el fármaco y permite que se difunda en el tejido vascular de manera controlada, y un fármaco antiproliferativo eficaz. que reduciría el crecimiento de la neoíntima después de la lesión de la pared del vaso durante la implantación del stent. El diseño del stent en relación con la distribución del fármaco a la pared del vaso también es un factor importante en la administración del fármaco desde el stent liberador de fármaco (DES). Estudios publicados anteriormente han demostrado que una expansión simétrica de los stents con una distribución homogénea de los struts es importante para una distribución óptima del fármaco. 27 Además, un estudio con el uso de ultrasonido intravascular (IVUS) demostró que los stents con distribuciones no uniformes de los struts del stent conducían a una mayor distancia de separación entre los struts y, por lo tanto, producían más hiperplasia neointimal después de la implantación de un stent liberador de sirolimus (SES). 28

    Hasta la fecha se han desarrollado un gran número de diseños de stents, aunque el más comúnmente utilizado es el diseño multicelular. El diseño multicelular se clasifica en configuraciones & # 8220 de celda cerrada & # 8221 y & # 8220 de celda abierta & # 8221. El stent de células cerradas está diseñado para tener una expansión celular uniforme y un espaciado celular constante cuando se despliega en un segmento coronario curvo, lo que conduce a una distribución más uniforme del fármaco. Por otro lado, el stent de celda abierta está diseñado para tener una mayor cobertura de superficie entre las curvaturas interior y exterior en los segmentos coronarios curvados, produciendo así una adaptabilidad mejorada a las superficies curvas a expensas de una distribución de liberación de fármaco menos uniforme. En resumen, el diseño de stent óptimo para la administración de fármacos incluye un área de cobertura de superficie de stent grande, un espacio de celda pequeño y una deformación mínima del puntal después del despliegue mientras se mantiene una alta adaptabilidad, resistencia radial y flexibilidad.

    El agente farmacéutico normalmente se une a un polímero de matriz, que funciona como un depósito de fármaco para asegurar que el fármaco se retiene durante el proceso de despliegue del stent y posteriormente controla la distribución del fármaco. El tipo, la composición y el diseño del polímero recubierto en el marco del stent dictan la cinética de liberación de fármaco del DES. La liberación del fármaco se produce de forma sostenida durante un período de semanas a meses después de la implantación. El recubrimiento de polímero se puede clasificar en sustancias orgánicas frente a inorgánicas, bioreabsorbibles frente a no bioreabsorbibles, sintéticas frente a sustancias naturales. Por lo general, se usa un recubrimiento de polímero no bioabsorbible para evitar la activación de procesos inflamatorios. Los DES probados con más éxito se han recubierto con materiales sintéticos. El stent de sirolimus se ha recubierto con polinorte-metacrilato de butilo y acetato de polietileno-vinilo. El stent de paclitaxel se recubrió con una matriz de polímero tribloque (polilactida-co- & # 949-copolímero de capro-lactona) (Tabla 1). Todos los materiales orgánicos de origen natural son biocompatibles y hemocompatibles y se sabe que la mayoría provoca respuestas inflamatorias en el contexto vascular, por lo que no se han utilizado habitualmente como material polimérico.

    Tabla 1 Stents coronarios liberadores de fármacos
    Abreviaturas: PBMA, poly-norte-metacrilato de butilo PEVA, polietileno-co-acetato de vinilo SIBBS, estireno-B-isobutileno-B-estireno MPC, metacriloiloxietilfosforilcolina LMA, metacrilato de laurilo HPMA, metacrilato de hidroxipropilo 3-MPMA, metacrilato de 3-trimetoxisilil-propilo PHMA, poli (metacrilato de hexilo) PVP, polivinilpirrolidona y aceftato de polivinilpirrolidona PVA, polivinilpirrolidona-hexafluoruro de vinilo PVA.

    Agentes terapéuticos para limitar el crecimiento de la neoíntima

    Se han probado muchos agentes con propiedades antiinflamatorias y antiproliferativas como agentes para DES. El mecanismo de acción general de la mayoría de los fármacos probados es detener la progresión del ciclo celular de las células endoteliales inhibiendo la síntesis de ADN 29 (Figura 1). En última instancia, el fármaco ideal para prevenir la reestenosis ejerce suficientes efectos antiproliferativos mientras mantiene un índice terapéutico suficientemente amplio en el sitio de implantación para permitir la endotelización eventual del stent y la curación adecuada de los vasos. Además, debe tener efectos sistémicos insignificantes o nulos y también ser compatible con el polímero y el stent con el que está unido, para administrar una dosis adecuada de manera uniforme al endotelio diana. 30 & # 821132 Actualmente, se ha demostrado que varios agentes antiproliferativos son eficaces para prevenir la hiperplasia de la neoíntima en ensayos clínicos en humanos (Tabla 1). Sirolimus (también llamado rapamicina), utilizado en el sistema SES, es un producto de fermentación aislado de la bacteria, Streptomyces hygroscopicus. El fármaco es un inmunosupresor, que se ha utilizado ampliamente para la prevención del rechazo del trasplante de órganos sólidos. 33 Es una molécula lipófila, por lo tanto, puede difundirse fácilmente a través de las membranas celulares de las SMC vasculares y los leucocitos cuando se libera de la superficie del stent y, en última instancia, bloquea la progresión del ciclo celular desde la fase G-1 (crecimiento) a la fase S (síntesis de ADN). de la mitosis (Figura 1) y, por lo tanto, limita la replicación y proliferación de SMC. 34 & # 821136 La primera experiencia con el SES se publicó en 2001 y demostró resultados prometedores con una reducción significativa de la proliferación de la neoíntima, 37 que llevó al desarrollo del stent comercial Cypher.38 El paclitaxel, utilizado en el sistema de stent liberador de paclitaxel (PES), es un agente antineoplásico aislado originalmente en la década de 1960 de la corteza del tejo del Pacífico, Taxus brevifolia, que se encuentra en las zonas del noroeste de EE. UU. y Canadá. Fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) en la década de 1990 como agente terapéutico para cánceres de tumores sólidos como el cáncer de mama y de ovario. 39 También es una molécula lipofílica, que puede difundirse fácilmente a través de las membranas celulares y tiene un potente efecto estabilizador sobre los microtúbulos al polimerizar las unidades alfa y las subunidades de tubulina y, por lo tanto, mejorar el ensamblaje de los microtúbulos. Este mecanismo detiene la progresión del ciclo celular de la fase de crecimiento-2 a la fase G2 a la fase M (mitosis) (Figura 1). 40,41

    Eficacia clínica de los SLF de primera generación

    Los DES se desarrollaron no solo para actuar como armazones vasculares en la arteria coronaria enferma, sino también para reducir las tasas relativamente altas de ISR y TLR posterior en comparación con su predecesor BMS, al convertirse en un sistema de administración de fármacos. Esto llevó al desarrollo del DES de hoy en día. Los ensayos clínicos posteriores han confirmado una reducción de hasta 50 & # 37 & # 821170 & # 37 en TLR por DES en comparación con BMS con niveles de ISR marcadamente reducidos al rango 5 & # 37 & # 82118 & # 37 con los primeros ensayos DES de primera generación. 42,43

    En los ensayos clínicos, el DES supera al BMS con respecto al criterio de valoración de eficacia de la necesidad de repetir la revascularización. Los estudios no demuestran una diferencia en la mortalidad a largo plazo. Los diferentes tipos de stents se presentan en formato de tabla (Tabla 1). La reestenosis y la necesidad de TLR generalmente ocurren dentro del primer año después de la colocación del stent. Es dentro del primer año que los DES son superiores a los BMS. Se ha documentado ISR muy tardío (después de 1 año) con todos los tipos de stents coronarios. La tasa es de aproximadamente 1 & # 37 & # 82112 & # 37 por año y es similar entre DES y BMS de primera y segunda generación. 44 y # 821147

    Varios ensayos clínicos de referencia demostraron la eficacia de SES en la reducción de ISR en comparación con BMS. El ensayo RAVEL 38 y el ensayo SIRIUS 48,49 demostraron que el SES era significativamente superior al BMS en la reducción de ISR y TLR. Además, estudios posteriores demostraron que SES redujo ISR y TLR específicamente en pacientes con diabetes e IM. 50,51 El seguimiento a largo plazo de 5 años del ensayo SIRIUS 44 demostró el beneficio sostenido del SES sobre el BMS con la revascularización del vaso diana (TVR) en 9.4 & # 37 vs 24.2 & # 37, PAG& # 600.001, respectivamente. Sin embargo, en general no hubo reducciones significativas de los criterios de valoración clínicos de muerte o infarto de miocardio.

    El PES se evaluó en gran medida con los múltiples ensayos TAXUS, 43, 45, 52 & # 821154 que demostraron reducciones significativas de ISR y TVR en PES vs BMS. Los datos a largo plazo de 5 años del ensayo TAXUS-IV también confirmaron la eficacia y seguridad del PES sobre el BMS, en lesiones no complejas, con resultados sostenidos a largo plazo, incluida una TVR mejorada (16,9 & # 37 vs 27,4 & # 37 PAG& # 600.0001), y mejoró los eventos cardíacos adversos mayores (MACE) (compuesto de muerte cardíaca, infarto de miocardio o TLR) (24.0 & # 37 vs 32,8 & # 37, PAG& # 610.0001) de PES vs BMS, respectivamente. 45 Los ensayos TAXUS V y VI también demostraron la seguridad del PES en lesiones coronarias largas, complejas y de alto riesgo, lo que confirma su seguridad y eficacia para la práctica del mundo real. 55,56

    Después del establecimiento de la superioridad del DES de primera generación sobre sus predecesores BMS, los datos preliminares comparativos publicados en 2005 demostraron que el SES puede ser superior al PES basado en reducciones en MACE, que fueron impulsadas predominantemente por disminuciones en TLR en un período de seguimiento de 9 meses. 57 Por otro lado, los resultados tardíos a los 5 años de seguimiento demostraron que el SES y el PES tenían resultados similares en cuanto a eventos cardíacos, IM, TLR, perfiles ISR y tasas de trombosis del stent muy tardías (ST). 58 El metanálisis más grande y completo fue publicado por Stettler et al 59 en 2007, que incluyó 38 ensayos aleatorizados y más de 18.000 pacientes que se habían sometido a ICP con un SLF o BMS de primera generación, excluyendo la enfermedad del tronco común izquierdo, las oclusiones totales crónicas, y lesiones en bifurcaciones. Demostró una reducción general de la TLR, aumento de la TS tardía (30 días a 1 año) y ninguna diferencia en la mortalidad hasta los 4 años de seguimiento en los SLF de primera generación frente a los SM, respectivamente.

    Las deficiencias del SFA de primera generación: TS tardía y muy tardía, así como un fenómeno de recuperación tardía

    Los ensayos controlados aleatorios informados inicialmente de SLF de primera generación, como se describió anteriormente, no dieron lugar a ningún problema de seguridad 42,43; sin embargo, los informes posteriores de cuatro casos de ST tardío confirmado angiográficamente después de SES y PES causaron inquietudes sobre la posibilidad de retraso tardío y muy grave. ST tardío asociado a SLF de primera generación. 60,61 Posteriormente, un informe que incluía datos agrupados de dos centros europeos de gran volumen con un total de N & # 618,146 pacientes demostró una incidencia acumulada de ST definitiva y probable de 5,7 & # 37 después de 4 años sin signos de meseta y en una establecimiento de una acumulación constante de TS definitiva tardía a una tasa de 0,44 & # 37 & # 82110,63 & # 37 por año sin meseta después de 4 años de seguimiento. 62 Un metaanálisis posterior, muy preocupante, que comparó los SLF de primera generación frente a los BMS sugirió un mayor riesgo de muerte e infarto de miocardio con los SLF de primera generación frente a los BMS. 63 Otros informes de estudios del mundo real demostraron un riesgo elevado de TS y MI muy tardíos en pacientes tratados con DES de primera generación después de suspender la terapia antiplaquetaria dual (DAPT). 62,64 Los datos de las autopsias en animales y humanos indicaron que el SLF de primera generación, en comparación con el BMS, comprometió significativamente el proceso de curación de la pared arterial lesionada con evidencia de reendotelialización incompleta crónica y persistencia de la deposición de fibrina, y por lo tanto, concluyó que esta fue la principal etiología de la TS tardía y muy tardía. 65 Otros metanálisis no demostraron diferencias significativas en el riesgo de mortalidad o infarto de miocardio, pero sí mostraron un riesgo significativamente mayor de TS muy tardía tanto con SES como con PES en comparación con BMS. 66 & # 821169 Estos informes llevaron a las sociedades cardíacas y a la FDA a recomendar alargar el requisito de la guía de DAPT después de DES de los 3 & # 82116 meses anteriores (por estudio en los ensayos fundamentales de aprobación de la FDA de DES de primera generación) a un mínimo arbitrario de 1 año implantación posterior a la endoprótesis. 64,70 & # 821173

    Además, el ensayo SIRTAX-LATE 58 sugirió que puede haber una ocurrencia de & # 8220 recuperación & # 8221 (pérdida de lumen tardía) tanto con SES como con PES después de un seguimiento a largo plazo. Entre los pacientes sometidos a angiografía pareada a los 8 meses y 5 años, la pérdida de luz retardada ascendió a 0,37 & # 1770,73 mm para SES y 0,29 & # 1770,59 mm para PES (PAG& # 610,32). La tasa general de ST definida fue 4.6 & # 37 para SES y 4.1 & # 37 para PES (PAG& # 610,74), y ST definida muy tardía se produjo a una tasa anual de 0,65 & # 37. El aumento continuo de la pérdida de luz tardía, además del riesgo continuo de TS muy tardía, sugirió que la cicatrización vascular seguía siendo incompleta hasta 5 años después de la implantación de un SLF de primera generación.

    SFA de segunda generación como terapia estándar actual en ICP

    Desarrollo del DES de segunda generación

    Las preocupaciones de seguridad en curso sobre la TS tardía y muy tardía con DES 64 de primera generación provocaron el desarrollo de stents más nuevos con polímeros más biocompatibles, plataformas de stent avanzadas y el uso de diferentes fármacos, con el desarrollo resultante de DES de segunda generación. En el contexto de que la reendotelización incompleta y el depósito persistente de fibrina son las principales causas de TS tardía, 65 el objetivo era desarrollar un dispositivo de stent que promoviera la reendotelialización temprana.

    La reendotelización incompleta puede ser secundaria a dos causas: 1) los efectos antiproliferativos del fármaco liberado del polímero del stent, que atenúa la respuesta de curación endotelial y 2) la deficiencia intrínseca de las células progenitoras del endotelio vascular, que es asociado con malos resultados. 74,75 Es importante tener en cuenta que el BMS puede lograr una reendotelialización completa a los 6 y # 82117 meses después de la ICP; por otro lado, los SFA de primera generación pueden no volver a endotelizarse completamente hasta 40 meses después de la ICP. 76 Además, se ha demostrado que la propia matriz polimérica induce inflamación local, lo que conduce a una remodelación negativa y compromete la cicatrización vascular y la reendotelialización. 76,77 Se ha demostrado que los SLF de segunda generación con sus polímeros más delgados y biocompatibles (Tabla 1) tienen tasas de ST reducidas y una mejor reendotelización que los SLF de primera generación. 78,79 Además, también se ha demostrado que la construcción y el diseño del stent desempeñan un papel importante en la reendotelización de los puntales del stent, ya que los estudios han demostrado que los puntales más delgados reducen la pérdida luminal tardía. 80 Por lo tanto, los SLF de segunda generación se construyen con puntales de stent más delgados (Tabla 1). De hecho, los estudios de tomografía de coherencia óptica del stent de segunda generación y el stent liberador de zotarolimus (ZES) demostraron que los puntales del stent más delgados reducen la mala aposición y mejoran la reendotelización, reduciendo así el riesgo de TS posterior. 81,82 Los DES de segunda generación se desarrollaron con diseños y características avanzadas, que incluyen un diseño de puntales más delgados, mayor flexibilidad y capacidad de entrega, y una plataforma que usa un metal de cobalto-cromo (CoCr) o platino-cromo (PtCr), polímeros más biocompatibles , capas de polímero más delgadas y cinética acelerada de elución del fármaco para promover una reendotelialización más rápida (Tabla 1). Everolimus, similar al sirolimus, es un agente antiproliferativo que se ha demostrado que inhibe la proliferación de SMC in vitro e inhibe la hiperplasia de la neoíntima vascular en modelos de trasplante animal 83 (Figura 1). Dadas sus propiedades citotóxicas efectivas, se consideró beneficioso en la búsqueda contra ISR, lo que posteriormente impulsó el desarrollo del stent liberador de everolimus (EES) Xience-V CoCR y el Promus CoCr-EES como SLF de segunda generación inicial.

    Los mecanismos del CoCr-EES que conducen a mejores resultados son probablemente multifactoriales e incluyen (Tabla 1): la endotelización más rápida y completa de los puntales, la diferente aleación del andamio, la arquitectura y el más delgado (81 o 91 y # 956m) maleable puntales, baja carga de polímero y tipo de fármaco, y la cinética de liberación del fármaco además del copolímero fluorado tromborresistente, todo lo cual contribuye a la reducción de las tasas de ST. 68,84 Se ha demostrado que la utilización de stents recubiertos de copolímero fluorado es más segura que sus contrapartes BMS con tasas más bajas de ST y deposición de plaquetas. 68,84 Actualmente hay dos versiones del EES disponibles comercialmente en los EE. UU.: Los materiales de marco CoCr-EES y PtCr-EES. El zotarolimus es un fármaco derivado del sirolimus con un mecanismo de acción antiproliferativo similar en el ciclo celular, aunque con propiedades lipofílicas potenciadas (Figura 1). El ZES es fabricado por Medtronic, Inc. y se produce en dos modelos, el antiguo Endeavour (E-ZES) y el más nuevo Resolute (R-ZES). Ambos stents están construidos sobre una plataforma de CoCr. En el período de seguimiento de 9 meses, la pérdida de luz tardía dentro del stent fue de 0,22 mm con el nuevo R-ZES, que fue significativamente menor que lo observado previamente en la versión anterior del E-ZES. 85

    Superioridad de DES de segunda generación sobre DES de primera generación

    SPIRIT III asignó al azar a 1.002 pacientes con lesiones de novo de las arterias coronarias a EES o PES en una forma 2: 1. 86 El SLE fue superior al PES con respecto al criterio principal de valoración de la pérdida tardía angiográfica en el segmento a los 8 meses (0,14 frente a 0,28 mm, PAG& # 88040.004). En el seguimiento de 2 años, el criterio de valoración de la insuficiencia del vaso diana (compuesto de muerte cardíaca, IM del vaso diana o TVR inducida por isquemia) demostró tasas significativamente más bajas con el SLE frente al PES (10,7 & # 37 vs 14,4 & # 37 , PAG& # 610.04), y el punto final de MACE fue significativamente menor con EES vs PES (7.3 & # 37 vs 12,8 & # 37, PAG& # 610.004). 87 El ensayo SPIRIT IV asignó aleatoriamente a 3.687 pacientes con enfermedad coronaria más compleja en una forma 2: 1 a EES o PES. 88 El criterio principal de valoración del fracaso de la lesión diana (TLF) (compuesto de muerte cardíaca, IM del vaso diana, TLR inducido por isquemia) a los 2 años fue significativamente menor en el grupo EES que en el grupo PES (6,9 & # 37 vs 9,9 & # 37, PAG& # 610.003). 89 El ensayo COMPARE asignó aleatoriamente a 1.800 pacientes del mundo real a EES o PES. La tasa del criterio de valoración principal (compuesto de muerte, IM y TVR) fue significativamente menor con EES frente a PES a los 12 meses (6 & # 37 vs 9 & # 37) 90 y a los 2 años de seguimiento (9,0 & # 37 vs 13,7 & # 37), 91 proporcionando así un apoyo adicional para el desempeño superior del EES sobre su predecesor PES de primera generación (Tabla 2).

    Tabla 2 Ensayos clínicos que demuestran la superioridad de los SLF de segunda generación sobre los SLF de primera generación
    Notas: Los DES de segunda generación incluyen Endeavour Resolute, Xience V, Xience Prime, Promus, Promus Element. Los DES de primera generación incluyen Cypher, Cypher Select, Taxus Express y Taxus Liberte. & # 42Todas las comparaciones en los criterios de valoración de eficacia y seguridad fueron clínicamente significativas.
    Abreviaturas: DES, gen de stents liberadores de fármaco, generación TLR, revascularización de la lesión diana MACE, eventos cardíacos adversos mayores (compuesto de muerte cardíaca, infarto de miocardio o TLR) TLF, falla de la lesión diana (compuesto de muerte cardíaca, infarto de miocardio del vaso diana, o TLR impulsado por isquemia) TVR, revascularización del vaso diana TVF, falla del vaso diana (compuesto de muerte cardíaca, infarto de miocardio del vaso diana o TVR impulsado por isquemia) BMS, stents de metal desnudo.

    Ensayos clínicos comparables entre los tres SFA de segunda generación disponibles actualmente

    El ensayo RESOLUTE All Comers asignó aleatoriamente a 2292 pacientes sometidos a PCI con R-ZES o Xience-V EES, incluido un criterio de valoración principal de TLF dentro de los 12 meses, que demostró resultados similares con R-ZES frente a Xience-V EES (8.2 & # 37 vs 8.3 y # 37, PAG& # 600.001) por no inferioridad. 92 & # 821194 A los 2 y 4 años de seguimiento, no hubo diferencias significativas entre los grupos R-ZES y EES ni en el resultado compuesto relacionado con el paciente ni en el resultado relacionado con el stent. La tasa de ST definitiva o probable no fue significativamente diferente entre R-ZES y EES a 1 año (2.3 & # 37 vs 1.5 & # 37, respectivamente, PAG& # 610.17) o 4 años (2.3 & # 37 vs 1.6 & # 37, respectivamente, PAG& # 610,23). 92 & # 821194 Además, el ensayo DUTCH PEERS asignó al azar a 1.811 pacientes con un total de 2.371, tanto lesiones diana estables como inestables, al Resolute Integrity-ZES de nuevo diseño y más flexible frente al PtCr-EES. 95 El criterio principal de valoración combinado de fallo del vaso diana a 1 año se produjo con tasas similares en los grupos R-ZES frente a PtCr-EES (6 & # 37 y 5 & # 37, respectivamente) 95 (Tabla 3).

    Tabla 3 Equivalencia de resultados en ensayos clínicos entre los tres SFA de segunda generación actuales
    Notas: Promus Element & # 61 PtCr-EES (stent liberador de platino-cromo everolimus) Xience V & # 61 CoCr-EES (stent liberador de cobalto-cromo everolimus) Resolute & # 43 / - Integrity & # 61 stent liberador de zotarolimus . & # 42Todas las comparaciones en los criterios de valoración de eficacia y seguridad no fueron clínicamente significativas.
    Abreviaturas: DES, stents liberadores de fármaco TLR, revascularización de la lesión diana MACE, eventos cardíacos adversos mayores (combinación de muerte cardíaca, infarto de miocardio o TLR) TLF, falla de la lesión diana (combinación de muerte cardíaca, infarto de miocardio del vaso diana o isquemia) TLR impulsado) TVR, TVF de revascularización del vaso diana, fallo del vaso diana (compuesto de muerte cardíaca, IM del vaso diana o TVR impulsado por isquemia) IM, infarto de miocardio.

    Se encontró que estas dos versiones del EES tenían criterios de valoración de eficacia y seguridad similares en el ensayo PLATINUM, que asignó al azar a 1.530 pacientes con una o dos lesiones coronarias nativas de novo a CoCr-EES o PtCr-EES. 96 Se encontró que el nuevo PtCr-EES no era inferior al CoCr-EES con tasas de TLF a 12 meses (una combinación de muerte cardíaca relacionada con el vaso diana, IM relacionado con el vaso diana o TLR inducido por isquemia) en 2.9 & # 37 vs 3.4 & # 37 para CoCr-EES vs PtCr-EES, respectivamente. 96 Posteriormente, nuevamente a los 4 años de seguimiento, no se encontraron diferencias significativas. 97

    Metanálisis en red de ensayos clínicos que comparan SLF y BMS de primera y segunda generación

    Bangalore et al 98 publicaron el metanálisis en red más grande que compara los diversos tipos de diseños de stent entre aproximadamente 118.000 pacientes al año y criterios de valoración a largo plazo con una comparación de tratamientos mixtos. TLR para SES, EES y R-ZES fueron similares y tuvieron tasas más bajas que PES o E-ZES. Con respecto al riesgo de IM, hubo una reducción en todos los SLF excepto PES vs BMS. Con respecto al riesgo de ST definitiva o probable, el SLE tenía el riesgo más bajo de cualquier SLF y, por lo tanto, parecía ser el stent más seguro. En otro metanálisis en red, Palmerini et al incluyeron 50.844 pacientes en 49 ensayos. 99 La tasa de ST es la más baja con el CoCr-EES en comparación con todos los demás SLF y BMS de primera generación, tanto a 1 como a 2 años de seguimiento. PtCr-EES también tuvo una tasa más baja de ST en comparación con DES o BMS de primera generación. En un metaanálisis similar y más reciente, que incluyó un total de 52.158 pacientes aleatorizados100, se demostró que después de una mediana de seguimiento de 3,8 años, todos los SLF demostraron una eficacia superior en comparación con los SLB en términos de revascularización e IM. Además, entre los DES, los dispositivos de segunda generación utilizados actualmente tienen resultados en gran medida equivalentes y han mejorado sustancialmente la seguridad a largo plazo de un ST más bajo y la eficacia de un TVR e IM más bajos en comparación con los DES y BMS de primera generación.

    El dilema de la duración óptima de la TAPD: un equilibrio entre la reducción de la isquemia y el aumento del riesgo de hemorragia

    La duración estándar actual de DAPT después de la recomendación de implantación de DES

    Las pautas de 2011 del American College of Cardiology / American Heart Association recomiendan una duración de 12 meses de DAPT en pacientes sometidos a PCI con DES para enfermedad arterial coronaria estable con bajo riesgo de hemorragia. 70 Las guías de 2013 de la Sociedad Europea de Cardiología sobre enfermedad arterial coronaria estable 101 recomiendan una duración de 6 a 12 meses de DAPT en pacientes sometidos a ICP con SLF, pero más recientemente recomendaron una duración de DAPT de 6 meses después de la implantación de SLF en pacientes con arterias coronarias estables. enfermedad (Clase I, Nivel B) 102 y requieren un tratamiento individualizado según el riesgo hemorrágico y trombótico. El reciente ensayo DAPT 103 asignó aleatoriamente a 9.961 pacientes que se habían sometido a PCI con un SLF de primera o segunda generación, y que posteriormente se habían sometido a un tratamiento exitoso con 12 meses de aspirina y un P2Y12 bloqueador del receptor (clopidogrel o prasugrel), para continuar recibiendo el P2Y12 bloqueador de receptores o un placebo durante 18 meses adicionales con todos los pacientes que continúan la terapia con aspirina.103 Las tasas para cada uno de los criterios de valoración coprimarios de eficacia de ST y MACE (una combinación de muerte, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) durante el período de 12 a 30 meses fueron más bajas con P2Y continuo12 terapia (0.4 & # 37 vs 1.4 & # 37, PAG& # 600.001 para ST y 4.3 & # 37 vs 5.9 & # 37, PAG& # 600.001 para MACE). Sin embargo, la tasa del criterio principal de valoración de seguridad, es decir, hemorragia moderada o grave, aumentó (2,5 & # 37 vs 1,6 & # 37, PAG& # 610.001) con la continuación P2Y12 grupo de terapia.

    Los resultados de los ensayos actuales que comparan la duración corta, la duración estándar y la duración prolongada de DAPT

    Hasta la fecha, ha habido diez ensayos aleatorizados con cinco ensayos que comparan una duración más corta (3 y # 82116 meses) versus una duración estándar (12 meses), 104 y # 8211108 y los otros cinco ensayos que comparan una duración más corta (6 y # 821112 meses) versus una duración larga (& # 6224 meses). 103,109 & # 8211112 Sin embargo, a excepción de un ensayo (ITALIC), que utilizó sólo DES de segunda generación, 109 los otros nueve ensayos utilizaron una combinación de DES de primera y segunda generación con o sin SFA. En todos los ensayos menos uno, los resultados demostraron que la DAPT prolongada (& # 6224 meses) se asocia con una reducción de los eventos isquémicos. La mayoría de los ensayos demostraron que una duración más corta frente a una duración estándar o que una duración estándar frente a una duración larga eran equivalentes en los resultados clínicos. Sin embargo, un metaanálisis reciente basado en estos diez ensayos controlados aleatorios 113 concluyó que la tasa de TS es más alta y estadísticamente significativa con una duración más corta que con una duración más larga (0.9 & # 37 vs 0.5 & # 37, PAG& # 610.001) los episodios hemorrágicos mayores son menores con una duración más corta que con una duración larga (1,2 & # 37 frente a 1,9 & # 37, PAG& # 600.001), (Tabla 4). No obstante, estas conclusiones deben interpretarse con gran cautela. Como se discutió anteriormente, los DES de primera generación se asocian con tasas más altas de TS y menor eficacia en comparación con los DES de segunda generación. Un total de nueve de estos diez ensayos clínicos han utilizado una combinación de DES de primera generación, DES de segunda generación y BMS. ST es un evento muy raro y la gran mayoría de los ensayos hasta la fecha no han tenido la potencia suficiente para revelar una diferencia precisa. Por lo tanto, el criterio de valoración de estos ensayos generalmente incluye otros eventos adversos, por ejemplo, muerte e infarto de miocardio. Además, prasugrel y ticagrelor están reemplazando gradualmente el uso de clopidogrel debido a mejores resultados clínicos. Esto también puede influir en los resultados en la detección de diferencias en ST. Además de los tipos de stent, otros factores, como las características de la lesión, que incluyen: lesiones largas, lesiones en bifurcación y síndrome coronario agudo frente a enfermedad coronaria estable, tienen una gran influencia en las tasas de eventos isquémicos. Los pacientes que tienen afecciones preexistentes propensas a hemorragias, como gastritis o úlceras gastrointestinales, tienen un mayor riesgo de hemorragia y es probable que desarrollen hemorragias importantes con DAPT prolongado. Es difícil extrapolar las conclusiones de estos estudios a nuestra práctica actual utilizando los SFA de segunda generación de última generación con antiagregantes plaquetarios mejorados.

    Tabla 4 Ensayos aleatorios de DAPT que comparan diferentes duraciones de la terapia después de la colocación de un stent
    Notas: a Isquémico: criterio de valoración de los estudios (algunos estudios incluyeron eventos hemorrágicos) b hemorragia: eventos hemorrágicos graves (las definiciones varían entre los estudios) c conclusión de los estudios si las dos estrategias lograron resultados similares & # 4235 & # 37 de los pacientes en el ensayo DAPT estaban en prasugrel.
    Abreviaturas: DAPT, terapia antiplaquetaria dual DES, stents liberadores de fármacos TLR, revascularización de la lesión diana MI, infarto de miocardio ST, trombosis del stent EES, stent liberador de everolimus CoCr, E-ZES cobalto-cromo, stent R-ZES liberador de zotarolimus Endeavor, Stent liberador de zotarolimus resuelto SES, stent liberador de sirolimus BMS, stents metálicos PCI, intervención coronaria percutánea.

    Duración postulada actual de DAPT & # 8211 terapia individualizada

    Por lo tanto, antes de que se realicen más ensayos clínicos utilizando una población más grande, tipos de stents más unificados y características de la lesión, se puede postular que los SFA de segunda generación pueden ser seguros para una duración más corta de DAPT si existe una indicación clínica para acortar la duración. del tratamiento, como un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal o la necesidad de una intervención quirúrgica. Se puede utilizar una DAPT de mayor duración con DES de segunda generación si los tipos y características de las lesiones son muy complejos y el paciente tiene un riesgo mayor, como el síndrome coronario agudo con enfermedad multivaso. Por lo tanto, debe ejercerse un enfoque individualizado, caso por caso, con respecto al uso de SLF y DAPT de segunda generación, en el marco de una consideración juiciosa y completa de los riesgos hemorrágicos y trombóticos de cada paciente.

    Stents de polímero biorreabsorbibles, stents sin polímero y armazones completamente biorreabsorbibles con restauración vascular

    Los stents coronarios actualmente disponibles en los EE. UU. Son implantes permanentes compuestos por un armazón de aleación metálica y todos tienen un polímero duradero, que permanece permanentemente en el stent después de que se eluye el fármaco. Si bien los DES han mejorado los resultados para los pacientes en comparación con los BMS, tienen varias limitaciones. El desarrollo de ST y las tasas residuales de ISR después de DES son las principales razones para el desarrollo de nuevos stents de arteria coronaria con la esperanza de mejorar aún más los resultados.

    El polímero duradero, que recubre el armazón metálico, por sí mismo puede provocar inflamación vascular o retraso en la endotelización y la curación, lo que contribuye al riesgo de ST. 114 De ahora en adelante, dos metanálisis de redes muy grandes reflejan la evidencia actual con respecto a los stents de polímero bioreabsorbibles. Incluyeron todos los stents coronarios, incluido el BMS, los SLF de primera y segunda generación y los stents de polímero bioreabsorbible y demostraron que las tasas de TLR eran comparables entre los SLF de polímero bioreabsorbible y el EES estándar. 115 Los stents de polímero bioabsorbible fueron inferiores al SLE con respecto a la TS definida y se asociaron con un aumento de la mortalidad. 115 Además, en comparación con el SLE, los stents de polímero bioreabsorbible liberadores de biolimus se asociaron con un mayor riesgo de infarto de miocardio. 116 En conclusión, los stents poliméricos bioabsorbibles no han mostrado resultados clínicos excelentes en comparación con los SFA poliméricos duraderos de segunda generación de última generación.

    Un stent sin polímero, similar a un stent de polímero bioreabsorbible, puede asociarse con menos inflamación crónica y mejor cicatrización vascular, por lo tanto, mejores resultados clínicos. El desafío en el diseño de un stent sin polímero es la dificultad de lograr niveles adecuados del fármaco antiproliferativo a lo largo del tiempo para inhibir eficazmente la proliferación de la neoíntima y, por lo tanto, la ISR. Además, los stents sin polímero tienen un andamio BMS que está relleno con el fármaco antiproliferativo. Esta tecnología utiliza orificios microscópicos cortados con láser en el andamio de metal para permitir el almacenamiento y elución de medicamentos. La experiencia clínica con los stents sin polímero se encuentra todavía en las primeras etapas y es limitada, y todos los stents sin polímero se encuentran actualmente en fase de investigación. En el ensayo ISAR-TEST, 450 pacientes con lesiones de la arteria coronaria nativas de novo, excluida la enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda, fueron asignados aleatoriamente a un Yukon DES (stent de rapamicina) recubierto de rapamicina o al stent Taxus liberador de paclitaxel a base de polímero ( stent de paclitaxel). No hubo diferencias significativas entre los grupos en términos de pérdida tardía de luz, reestenosis angiográfica o TLR por reestenosis. 117 En otro ensayo ISAR, 118 que fue un estudio prospectivo, observacional y de seguimiento angiográfico sistemático realizado en dos centros alemanes, a 2.588 pacientes se les colocó un stent con un stent liberador de rapamicina (RES) de polímero duradero, RES sin polímero o un PES de polímero permanente, y el criterio principal de valoración de la pérdida de luz tardía a los 2 años de seguimiento fue significativamente menor para el RES sin polímero en comparación con los otros dos grupos. En conclusión, se necesitan más estudios para establecer excelentes resultados clínicos de los stents sin polímero en comparación con los SFA de polímero duradero de última generación de segunda generación que se utilizan actualmente.

    Los dispositivos de andamio completamente bioabsorbibles, también conocidos como BRS, se han diseñado en un intento de superar algunas de las desventajas del DES. En estos dispositivos, el andamio está colocado solo el tiempo suficiente para proteger contra el cierre subagudo, el retroceso de la pared y el ISR. Estos stents tienen el potencial de reducir los problemas del ST muy tardío y la necesidad de un DAPT prolongado. Además de reducir los eventos adversos a largo plazo asociados con los puntales metálicos del stent, incluida la fractura del stent, la disfunción del endotelio vascular y la neoateroesclerosis, los BRS tienen las ventajas de restaurar las funciones vasculares, es decir, la función endotelial y el fenotipo de SMC, el blindaje y el recubrimiento de la placa. agrandamiento tardío del lumen y función remodeladora. Actualmente, hay cuatro categorías principales de materiales utilizados para BRS. Estos son ácido poli-l-láctico (PLLA) y copolímeros, policarbonato de tirosina, aleaciones de magnesio y nitruro de hierro (Tabla 5). Hay al menos dos tipos de BRS aprobados en Europa y otros 20 tipos de BRS en ensayos clínicos actuales o en desarrollo.

    Tabla 5 Stents bioabsorbibles y etapas de producción
    Abreviatura: PLLA, ácido poli-l-láctico.

    El primer BRS completo en humanos, el stent Igaki-Tamai, se construyó con un armazón de polímero PLLA grueso y este stent biorreabsorbible inicial no liberaba fármaco. En un informe de seguridad a largo plazo de los resultados a 10 años de los primeros 50 pacientes tratados con 84 stents, las tasas de supervivencia sin muerte por cualquier causa, muerte cardíaca y MACE fueron 87 & # 37, 98 & # 37 y 50 & # 37 , respectivamente. 119 Las tasas acumuladas de TVR fueron 16 & # 37, 18 & # 37, y 28 & # 37 a 1, 5 y 10 años, respectivamente. Se notaron dos casos de ST definida. Se observó que la mayoría de los puntales de los stents habían sido absorbidos a los 3 años usando IVUS.

    La seguridad y eficacia del SLE completamente biorreabsorbible de primera generación (BVS-EES) (Abbott Vascular, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, EE. UU.) Se evaluaron en el estudio abierto, prospectivo ABSORB, que reclutó a 30 pacientes seleccionados con lesiones coronarias de novo. 120,121 Este stent también estaba hecho de una columna vertebral de PLLA con una capa de ácido polid-l-láctico que contenía y liberó el agente antiproliferativo. Aunque los resultados a los 2 años demostraron su seguridad y eficacia con una tasa de MACE baja sostenida y ningún caso de ST hasta los 4 años, 122 informes posteriores sugirieron una integridad radial inferior a la óptima y demostraron una contracción del dispositivo a los 6 meses, lo que provocó un retraso significativo pérdida de luz. 123 Por lo tanto, el diseño del stent y el protocolo de fabricación del polímero se modificaron para proporcionar un mejor soporte vascular y una liberación más lenta de everolimus. El andamio BVS-EES recibió la aprobación de la marca CE en 2011 y ha estado en uso clínico en Europa y partes de Asia.

    El nuevo diseño de BVS-EES de segunda generación con una fuerza radial mejorada prevista se evaluó en el estudio ABSORB BVS 1.1 en el que 101 pacientes recibieron un único stent. El seguimiento de los resultados clínicos y de imágenes a diferentes intervalos de tiempo estaba destinado a dos cohortes separadas: 45 pacientes (cohorte 1) y 56 pacientes (cohorte 2). 123,124 A los 2 años de seguimiento, el armazón revisado BVS-EES más nuevo había mejorado la resistencia radial con resultados sostenidos, sin ningún ST, sin embargo, los puntales del stent todavía estaban presentes. 125

    En el ensayo más grande del andamio BVS-EES completamente bioabsorbible hasta la fecha, el ensayo ABSORB-II, 501 pacientes con evidencia de isquemia miocárdica y una o dos lesiones nativas de novo fueron asignados al azar en una proporción de 2: 1 para recibir un BVS -EES o un EES metálico duradero. 126 Los criterios de valoración coprimarios fueron la vasomoción y el diámetro de la luz a los 3 años. Los criterios de valoración secundarios fueron criterios de valoración clínicos compuestos, incluida la muerte, la TVR, el éxito del dispositivo y del procedimiento y el estado de la angina a los 6 y 12 meses. Los resultados del seguimiento provisional de 1 año se publicaron en septiembre de 2014 y se demostró que la ganancia de luz aguda es significativamente menor para el BVS-EES mediante angiografía coronaria e IVUS. 127 Sin embargo, las tasas acumuladas de angina de nueva aparición o empeoramiento fueron menores en el grupo BVS-EES, aunque el rendimiento durante el ejercicio máximo y el estado de la angina fue similar. El criterio de valoración compuesto de 1 año orientado al dispositivo fue similar entre los dos grupos. Sin embargo, tres pacientes en el grupo BVS-EES tenían ST frente a ninguno en el grupo EES metálico. 127 Aunque las ventajas teóricas del BRS completo son atractivas, la comunidad científica debe esperar los resultados finales de este y los ensayos ABSORB III y IV más amplios en curso para evaluar las ventajas y desventajas específicas de este dispositivo y la tecnología # 8217s, además de la seguridad. perfiles en comparación con el DES metálico duradero de última generación de segunda generación.

    DES en el avance del tratamiento de la enfermedad arterial coronaria compleja / multivaso

    Se han realizado múltiples ensayos clínicos comparando PCI con cirugía CABG comenzando en la era de POBA, y posteriormente en la era de BMS, y luego en las eras de DES de primera y segunda generación.

    Resultados clínicos sólidos que comparan POBA o BMS con CABG en el tratamiento de la enfermedad coronaria compleja / multivaso

    Se han publicado siete ensayos aleatorizados que comparan POBA versus CABG en el tratamiento de pacientes sintomáticos con enfermedad multivaso. 128 & # 8211134 Ninguno de estos siete ensayos demostró una diferencia significativa en la mortalidad entre los grupos de tratamiento POBA y CABG. Entre estos ensayos, solo el ensayo BARI 134 informó la supervivencia a 10 años para la cohorte completa con 71.0 & # 37 para POBA y 73,5 & # 37 para CABG (PAG& # 610.18). A los 10 años, el grupo POBA tuvo tasas de revascularización posterior significativamente más altas que el grupo CABG (76,8 & # 37 vs 20,3 & # 37, PAG& # 600.001) sin embargo, las tasas de angina para los dos grupos fueron similares. 134 Con respecto a la comparación de BMS con CABG en el tratamiento de enfermedades de vasos múltiples, se completaron cuatro ensayos clínicos: ARTS-I, 135 ERACI-II, 136 SOS, 137 y AWESOME. 138 Nuevamente, estos ensayos clínicos no demostraron diferencias en las tasas de mortalidad, excepto por tasas más altas de revascularización dentro de las cohortes de PCI. Además, hubo un total de cuatro ensayos clínicos importantes que compararon el DES y el CABG de primera generación, incluidos: ARTS-II, 139 ERACI-III, 140 SYNTAX, 141 y recientemente FREEDOM. 142

    El rendimiento de los SLF de primera generación en comparación con CABG en el tratamiento de la EAC en estudios no aleatorizados

    El estudio ARTS II 139 fue un ensayo no aleatorizado con el Cypher SES, que aplicó los mismos criterios de inclusión y exclusión, criterios de valoración y definiciones de protocolo que el estudio ARTS-I, 135 y su objetivo era determinar la seguridad y eficacia del Cypher stent en pacientes con enfermedad multivaso, además de comparar los resultados con los resultados históricos del ensayo ARTS-I. A los 5 años de seguimiento del ensayo ARTS-II, 143 la tasa de supervivencia sin eventos de muerte / accidente cerebrovascular / infarto de miocardio fue 87,1 & # 37 en ARTS-II SES vs 86,0 & # 37 (PAG& # 610.1) y 81,9 & # 37 (PAG& # 610.007) en las cohortes ARTS-I CABG y BMS, respectivamente. Por lo tanto, el ensayo ARTS-II demostró que el SES tenía un historial de seguridad comparable al CABG y superior al BMS. Los pacientes con EAC de vasos múltiples que cumplieron con los criterios de inclusión clínicos y angiográficos del ensayo ERACI-II 136 fueron tratados con DES y se inscribieron en el registro ERACI-III. 140 El criterio de valoración principal de 3 años MACE fue menor en ERACI-III DES (22,7 y # 37) que en ERACI-II BMS (29,8 y # 37, PAG& # 610.015), reflejando principalmente menos TVR (14.2 vs 24.4 & # 37, PAG& # 610.009) en los grupos DES vs BMS, respectivamente. Las tasas de MACE a los 3 años fueron las mismas en pacientes tratados con DES y CABG (22,7 vs 22,7 & # 37, índice de riesgo [RR] & # 611, 95 & # 37 intervalo de confianza & # 610,710 & # 82111.406). Por tanto, el registro ERACI-III demostró una eficacia superior del DES en comparación con el BMS y resultados similares con DES y CABG.

    El fracaso del SLF de primera generación en comparación con CABG en el tratamiento de la EAC de vasos múltiples en estudios aleatorizados

    El ensayo SYNTAX es un estudio aleatorizado histórico que comparó CABG con DES de primera generación para el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria principal izquierda y / o enfermedad de tres vasos con aproximadamente 900 pacientes en cada grupo. 141 A los 5 años de seguimiento, las estimaciones de IM (3,8 y 37 en el grupo CABG frente a 9,7 y 37 en el grupo PCI, PAG& # 600.0001) y repetir la revascularización (13,7 & # 37 vs 25,9 & # 37, PAG& # 600.0001) aumentaron significativamente con PCI en comparación con CABG. Mortalidad por todas las causas (11,4 y 37 en el grupo CABG frente a 13,9 y 37 en el grupo PCI, PAG& # 610.10) y accidente cerebrovascular (3.7 & # 37 vs 2.4 & # 37, PAG& # 610.09) no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos. 144 Los pacientes con una puntuación SYNTAX baja (& # 880422) tuvieron una tasa similar de MACE en el grupo PCI en comparación con el grupo CABG. Sin embargo, los pacientes con puntuaciones SYNTAX intermedias (23 & # 821132) o altas (& # 880533) tuvieron una mayor tasa de MACE en el grupo PCI en comparación con el grupo CABG. Basado en el uso de SLF de primera generación en PCI frente a CABG, el ensayo SYNTAX concluyó que CABG debería ser el estándar de atención en el tratamiento de enfermedades de vasos múltiples / principal izquierdo con puntajes SYNTAX intermedios o altos. 144 El ensayo FREEDOM 142 es otro ensayo aleatorizado de referencia importante que asigna a pacientes con diabetes y enfermedad de las arterias coronarias de vasos múltiples a someterse a PCI con DES de primera generación (utilizando PES o SES) frente a CABG con aproximadamente 950 pacientes en cualquiera de los grupos. A los 5 años de seguimiento, el criterio de valoración principal compuesto de muerte / infarto / tasa de accidentes cerebrovasculares fue 26,6 & # 37 en el grupo de DES de primera generación y 18,7 & # 37 en el grupo CABG (PAG& # 610.005). El estudio concluyó que para los pacientes con diabetes y enfermedad arterial coronaria avanzada, la CABG fue superior a la PCI en el sentido de que redujo significativamente las tasas de mortalidad por todas las causas y de infarto de miocardio, pero con una mayor tasa de accidente cerebrovascular. 142

    El dilema de comparar DES con CABG

    Tratamiento DES como una modalidad basada en dispositivos en evolución, en comparación con un tratamiento sólido pero estático & # 8211 CABG

    Como se mencionó anteriormente, varios ensayos de comparación de stents y metanálisis han demostrado que los SLF de segunda generación tienen mucho menos TS y menos necesidad de revascularización. Los ensayos actuales, incluidos SYNTAX, FREEDOM y ARTS-II, solo utilizaron DES de primera generación. El ST se informó en hasta 6 & # 37 a 10 & # 37 al final de los 5 años de seguimiento para estos tres estudios de referencia. La TS se asocia con una tasa de mortalidad muy alta que obviamente contribuyó a los peores resultados en el grupo de pacientes tratados con SLF de primera generación en comparación con CABG en estos ensayos emblemáticos. En un metaanálisis reciente que comparó DES frente a CABG en el tratamiento de pacientes diabéticos con enfermedad multivaso, 145 se demostró que las tasas de revascularización con PCI han disminuido de manera constante desde POBA a DES de primera generación y luego a DES de segunda generación.La necesidad de revascularización en los pacientes tratados con SLF de segunda generación no fue significativamente mayor que en los pacientes tratados con CABG. En este sentido, hay dos ensayos clínicos aleatorizados, actualmente en curso146, es decir, EXCEL y NOBLE que utilizan DES de nueva generación frente a CABG en el tratamiento de pacientes con enfermedad del tronco común izquierdo no protegido y enfermedad coronaria compleja con puntuaciones SYNTAX bajas a intermedias, ambas de los cuales deberían dilucidar aún más una comparación más contemporánea de la ICP con la cirugía SFA de nueva generación frente a la cirugía CABG. Los informes iniciales pueden estar disponibles en 2016.

    Integridad de la revascularización

    Los pacientes con CAD de vasos múltiples a menudo se tratan con revascularización incompleta en el grupo de PCI o CABG. Sin embargo, las tasas de revascularización incompleta suelen ser más altas en el grupo de stents, muy probablemente debido a oclusiones totales crónicas o lesiones graves, tortuosas o calcificadas no tratables. En el ensayo SYNTAX, las tasas de revascularización incompleta fueron 43,3 & # 37 vs 36,8 & # 37 en los grupos PCI vs CABG, respectivamente, en ARTS-II las tasas fueron 39 & # 37 vs 16 & # 37, respectivamente. Un metaanálisis reciente demostró que la integridad de la revascularización en el tratamiento de la enfermedad multivaso se asocia con una tasa de mortalidad a largo plazo 30 & # 37 más baja en relación con la revascularización incompleta, independientemente de las estrategias de tratamiento utilizadas, es decir, ICP o CABG. 147 Además, en el grupo de ICP, la revascularización completa se asoció con una reducción del 22% en el IM y una reducción del 26% en la revascularización repetida. 147 Además, la mejora continua en el tratamiento de oclusiones totales crónicas y lesiones muy complejas, como lesiones tortuosas y / o calcificadas, puede reducir aún más la brecha en la diferencia de resultados entre la ICP con SLF de segunda generación y la CABG.

    Inclusión de lesiones clínicamente no significativas como parte de la enfermedad de vasos múltiples

    Las estenosis menos que clínicamente significativas en pacientes con enfermedad de vasos múltiples podrían potencialmente haberse incluido como una lesión índice en múltiples ensayos clínicos. El tratamiento de lesiones menos que clínicamente significativas puede aumentar inadvertidamente el riesgo del procedimiento y empeorar el pronóstico, como reestenosis o ST. Por lo tanto, la utilización actual de la reserva de flujo fraccional en una evaluación fisiológica de la enfermedad probablemente optimizará la estrategia de ICP y, por lo tanto, el tratamiento solo de las lesiones hemodinámicamente significativas puede traducirse en mejores resultados.

    El DES de primera generación proporcionó importantes avances en el tratamiento percutáneo de la EAC obstructiva sobre su predecesor BMS en lo que respecta a mejoras significativas en ISR. Los DES de segunda generación se han establecido como seguros y eficaces, además de proporcionar mejoras en los resultados en comparación con sus predecesores de primera generación. Las diferencias significativas en los resultados se enfatizaron en múltiples ensayos aleatorios, grandes metanálisis y datos de registro, como se describió anteriormente. Por lo tanto, los SLF de segunda generación representan el estado de la técnica y el estándar actual en la atención PCI de la enfermedad coronaria obstructiva, y se ha demostrado que los tres SLF de segunda generación actualmente disponibles tienen resultados de eficacia y seguridad similares. Además, el dilema de la duración óptima de la DAPT sigue siendo un tema apasionante de discusión en el ámbito intervencionista y, dados los datos disponibles actualmente, actualmente proponemos un delicado equilibrio entre la reducción del riesgo trombótico y la reducción del riesgo de hemorragia en un nivel específico del paciente. de gestión. En cuanto a las ventajas teóricas del BRS, que pueden resultar atractivas, debemos esperar los resultados de grandes ensayos en curso para evaluar sus ventajas y desventajas específicas, además de los perfiles de seguridad en comparación con el segundo de última generación. -generación EES metálica duradera. Con respecto al ámbito rápidamente cambiante de la revascularización percutánea frente a la quirúrgica, la CABG sigue siendo el estándar de atención para pacientes con enfermedad coronaria avanzada y diabetes, y para pacientes con enfermedad compleja de tres vasos / principal izquierdo con puntuaciones SYNTAX de intermedias a altas. Sin embargo, este paradigma puede estar cambiando lentamente con el advenimiento y la mejora adicional de los dispositivos SFA de segunda generación, además de la mejora general de los diversos aspectos del tratamiento percutáneo de la enfermedad coronaria.

    Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que revelar.

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Comentarios:

  1. Llew

    Hay algo en esto. Gracias por su ayuda en este asunto, ahora no cometeré tal error.

  2. Sebastyn

    ¿Hasta?

  3. Barak

    ¿Cuántas personas vienen a ti? Envidio la envidia blanca.

  4. Mekazahn

    Golsas la marca. Creo que se cree excelente.



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