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Diferencias entre estados comatosos y muerte cerebral

Diferencias entre estados comatosos y muerte cerebral


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¿Cuáles son las diferencias neurológicas, físicas, etc. entre alguien que está en coma (uno que no es inducido médicamente) y alguien que se considera coloquialmente "muerte cerebral"(siendo físicamente mantenido vivo por máquinas)? ¿Existe una cierta actividad cerebral mínima que está presente en un estado comatosado que es no presente en la muerte cerebral?

Encontré una definición decente aquí que define la diferencia como:

  • Muerte cerebral: Cese irreversible de todas las funciones de todo el cerebro, incluido el tronco encefálico. Una persona con muerte cerebral está muerta, sin posibilidad de revivir
  • Coma: Un estado de profunda falta de respuesta como resultado de una enfermedad grave o una lesión cerebral.

Puedo encontrar otras definiciones vagas y similares en algunos otros lugares.

Me pregunto qué hay de diferente en las estructuras neuronales o la actividad eléctrica entre la muerte cerebral y el coma. ¿Simplemente no hay (cero) actividad neuronal / eléctrica con muerte cerebral, mientras que es con coma? ¿Qué sería fisiológicamente diferente con la muerte cerebral que prohibiría tal actividad neuroeléctrica?


Recomendaría leer un artículo de revisión sobre los trastornos de la conciencia, que cubren el espectro de estados de conciencia mínima, estados vegetativos y coma. La muerte cerebral está fuera del contexto de los trastornos de la conciencia, pero a menudo se discute para comparar. Nico Schiff es un experto en el área; Adjunto una referencia a una revisión de la que fue coautor en la parte inferior y me basaré principalmente en esa revisión en esta respuesta.

Schiff y Fins escriben, con un énfasis en negrita mío:

En la actualidad, la muerte encefálica se diagnostica si la evidencia clínica de la pérdida completa de la función del tronco encefálico está presente al lado de la cama y el paciente demuestra un fallo de la impulsión ventilatoria en el contexto de hipercapnia documentada (elevación significativa de la presión parcial sanguínea de dióxido de carbono por encima de un umbral elegido): la "prueba de apnea". El cumplimiento de estos criterios debe asociarse invariablemente con un 'cráneo vacío': ningún signo de actividad metabólica o flujo sanguíneo medido por tomografía por emisión de positrones, una verdad fundamental que vincula el modelo biológico con las evaluaciones clínicas

Las dos primeras afirmaciones son clínicamente más relevantes; La PET no se usa comúnmente, excepto en la investigación y en raros casos de incertidumbre. Biológicamente, la muerte cerebral es cuando el cerebro está ... muerto. No hay función neuronal recuperable. Los signos son la falta de reflejos del tronco encefálico, incluida la falta de impulso respiratorio. Además, deben descartarse otras causas potenciales de estos síntomas (como causas farmacológicas).


El coma es un estado de inconsciencia, pero se conservan algunas funciones cerebrales. De nuevo de Schiff y Fins:

Tanto los pacientes en estado comatoso como vegetativo no responden a los estímulos ambientales, aunque pueden estar presentes movimientos reflejos; en ninguna de las dos condiciones se inician conductas dirigidas a objetivos. Los pacientes comatosos carecen de variaciones de estado y típicamente permanecen en un estado de ojos cerrados que no cambia incluso cuando se les presenta la estimulación más vigorosa.

Los pacientes en coma no cumplen con los criterios de muerte cerebral descritos anteriormente, pero tienen una incapacidad total para responder a los estímulos y no realizan movimientos intencionados además de los reflejos. Schiff y Fins (y otros) comparan este estado con la anestesia profunda. Aunque su pregunta postula que debería haber alguna distinción entre inducida médicamente y una que no lo es, realmente no hay diferencia funcional. La posibilidad de recuperación es difícil de evaluar, pero generalmente los pacientes que pasan mucho tiempo en coma tienen peor pronóstico que los que lo hacen.

El enfoque clínico es diferente. Un paciente con muerte cerebral está muerto. No se puede hacer nada para recuperar la función; Se puede considerar la posibilidad de donación de órganos, pero no hay nada médico que hacer por el individuo. Para un paciente en coma, es más complejo y se deben tomar decisiones con respecto al nivel de apoyo médico para proporcionar un pronóstico esperado dado tanto en la probabilidad como en el grado de recuperación.


En la muerte cerebral, las neuronas están muertas. La falta de actividad eléctrica no se debe a que estén en algún estado inactivo, es porque están muertos. Con el coma, es menos claro, excepto que hay signos de que persiste alguna función neuronal. El coma es realmente un estado clínico, no biológico. No siempre es posible determinar el nivel de daño irreversible en un paciente en coma, ni el grado de recuperación posible.


Schiff, N. D. y Fins, J. J. (2016). Muerte cerebral y trastornos de la conciencia. Biología actual, 26 (13), R572-R576.


¿Cómo podemos saber si un paciente en coma está consciente?

Steven Laureys me saluda con una sonrisa cuando entro a su oficina con vistas a las colinas de Li & egravege. Aunque su teléfono suena constantemente, se toma el tiempo para hablarme sobre los puntos finos de lo que es la conciencia y cómo identificarla en pacientes que parecen carecer de ella.

Médicos de toda Europa envían a sus pacientes aparentemente inconscientes al médico e investigador Laureys & mdasha de la Universidad de Li & egravege & mdash para realizar pruebas exhaustivas. Para brindar la atención adecuada, los médicos y los miembros de la familia deben saber si los pacientes tienen algún grado de conocimiento. Al mismo tiempo, estos pacientes se suman a la comprensión de Laureys. La entrevista ha sido editada para mayor claridad.

¿Qué es la conciencia?

Ya es bastante difícil definir la "vida", y más aún definir la vida "consciente". No existe una definición única. Pero, por supuesto, en la práctica clínica necesitamos criterios inequívocos. En ese contexto, todo el mundo necesita saber qué entendemos por paciente "inconsciente". La conciencia no es "todo o nada". Podemos estar más o menos despiertos, más o menos conscientes. La conciencia a menudo se subestima mucho más en los cerebros de los recién nacidos, los animales y los pacientes en coma de lo que pensamos.

Entonces, ¿cómo es posible estudiar algo tan complejo como la conciencia?

Hay varias formas de hacerlo, y la tecnología que tenemos a nuestra disposición es crucial en este sentido. Por ejemplo, sin los escáneres cerebrales sabríamos mucho, mucho menos de lo que sabemos ahora. Estudiamos los cerebros dañados de personas que han perdido el conocimiento al menos parcialmente. Examinamos lo que sucede durante el sueño profundo, cuando las personas pierden temporalmente el conocimiento. También hemos estado trabajando con monjes budistas porque sabemos que la meditación puede desencadenar alteraciones en las conexiones cerebrales que son importantes en las redes involucradas en la conciencia que muestran cambios en la actividad. La hipnosis y la anestesia también pueden enseñarnos mucho sobre la conciencia. En Li & egravege, los cirujanos operan habitualmente a pacientes bajo hipnosis (incluida la reina Fabiola de Bélgica). Al igual que bajo anestesia, las conexiones entre ciertas áreas del cerebro son menos activas bajo hipnosis. Y finalmente, tenemos curiosidad por comprender qué nos pueden decir las experiencias cercanas a la muerte sobre la conciencia. ¿Qué significa que algunas personas sienten que están abandonando sus cuerpos, mientras que otras de repente se sienten eufóricas?

¿Qué procesos en el cerebro crean conciencia?

Dos redes diferentes parecen desempeñar un papel: la red externa o sensorial y la red interna de autoconciencia. El primero es importante para la percepción de todos los estímulos sensoriales. Para oír, no solo necesitamos los oídos y la corteza auditiva, sino también esta red externa, que probablemente exista en cada hemisferio del cerebro y en la capa más externa de la corteza prefrontal, así como más atrás, en los lóbulos parietal-temporales. Nuestra red de conciencia interna, por otro lado, tiene que ver con nuestra imaginación y mdash, es decir, nuestra voz interna. Esta red está ubicada en lo profundo de la corteza cingulada y en el precuneus. Para que seamos conscientes de nuestros pensamientos, esta red debe intercambiar información con el tálamo.

¿Qué sucede en una persona en coma?

El cerebro está tan dañado que ninguna de las redes funciona correctamente. Este mal funcionamiento puede ocurrir como resultado de una lesión grave, una hemorragia cerebral, un paro cardíaco o un ataque cardíaco. A lo sumo, el coma dura unos días o semanas. Tan pronto como los pacientes abren los ojos, se dice que "se despiertan" del coma. Sin embargo, esto no significa que una persona esté consciente. La mayoría de los pacientes que se despiertan de un coma se recuperan pronto. Pero una minoría sucumbirá a la muerte cerebral, un cerebro que está muerto está completamente destruido y no puede recuperarse. Pero algunos pacientes que no tienen muerte cerebral tampoco se recuperarán nunca.

¿Cómo sabemos si un paciente en coma que ha despertado está consciente?

Para eso usamos la Escala de coma de Glasgow. El médico dice: "Aprieta mi mano". O observamos si el paciente responde a los sonidos o al tacto. Si los pacientes no responden, la condición solía llamarse "vegetativa" y parecen estar inconscientes. Si un paciente responde pero no puede comunicarse, clasificamos la conciencia como & ldquominimal & rdquo. Estos pacientes pueden, por ejemplo, seguir a una persona con los ojos o responder preguntas simples. Si les pellizcamos la mano, la apartarán. Pero estos signos de conciencia no siempre son evidentes, ni los vemos en todos los pacientes. Un paciente que despierta de un coma también puede desarrollar el llamado síndrome de enclaustramiento, estando completamente consciente pero paralizado e incapaz de comunicarse, excepto a través de parpadeos.

Por lo tanto, la diferencia entre la falta de respuesta, la conciencia mínima y el enclaustramiento parecería ser difícil de determinar.

Eso es correcto. Si no hay respuesta a órdenes, sonidos o estímulos de dolor, esto no significa necesariamente que el paciente esté inconsciente. Puede ser que el paciente no quiera responder a una orden o que las regiones del cerebro que procesan el lenguaje estén tan dañadas que la persona simplemente no me entienda. Luego, hay casos en los que el cerebro dice: "¡Muévete!", Pero las vías neuronales motoras se han cortado. Los familiares suelen ser más rápidos que los médicos para reconocer si un paciente muestra conciencia. Pueden percibir cambios sutiles en la expresión facial o notar movimientos leves que escapan a la atención del médico.

Los pacientes son llevados a Li & egravege de toda Europa para someterse a pruebas. ¿Cómo se determina si están conscientes?

Bueno, por supuesto, el médico dirá, "aprieta mi mano", pero esta vez mientras el paciente está en un escáner cerebral. Si se activa la corteza motora, sabemos que el paciente escuchó y comprendió y por tanto está consciente. También queremos determinar las posibilidades de recuperación y lo que el médico o la familia del paciente y rsquos pueden hacer. Con diferentes escáneres cerebrales, puedo averiguar dónde se encuentra el daño cerebral y qué conexiones aún están intactas. Esta información les dice a los miembros de la familia cuáles son las posibilidades de recuperación. Si los resultados muestran que no hay esperanza alguna, discutimos temas difíciles con la familia, como las opciones para el final de la vida. Ocasionalmente, vemos mucha más actividad cerebral de la anticipada y luego podemos iniciar un tratamiento dirigido a la rehabilitación.

Un caso muy conocido fue el de Rom Houben.

Eso es correcto. Era un paciente muy importante para nosotros: hasta donde se podía decir, había permanecido completamente inconsciente durante 23 años después de un accidente automovilístico. Pero a mediados de la década de 2000 lo colocamos en un escáner cerebral y vimos signos claros de conciencia. Es posible que haya experimentado emociones durante todos esos años. Fue el primero de nuestros pacientes al que se le dio un diagnóstico diferente después de tanto tiempo. Posteriormente, realizamos un estudio en varios centros de rehabilitación belgas y descubrimos que entre el 30 y el 40 por ciento de los pacientes que no responden pueden mostrar signos de conciencia.

He escuchado eso Finalmente, Houben pudo escribir palabras con la ayuda de su facilitador de comunicación.

Sí, pero su facilitador era la única persona que parecía capaz de entender y traducir sus mínimas señales manuales. Probablemente escribió sus propias palabras inconscientemente. Esta forma de comunicación generalmente no funciona, y nuestro equipo estaba mal conectado con ella. Es un caso complejo que los medios de comunicación no han informado adecuadamente. Estaban más interesados ​​en contar historias sensacionales y simplistas de interés humano. No obstante, es un buen ejemplo de por qué debemos ser extraordinariamente cuidadosos al diagnosticar esta afección.

¿Cómo se puede distinguir la conciencia mínima del síndrome de enclaustramiento?

Los pacientes mínimamente conscientes apenas pueden moverse y no son completamente conscientes de su entorno. En otras palabras, sus habilidades motoras y mentales son limitadas. Los pacientes encerrados tampoco pueden moverse, pero están completamente conscientes. Han sufrido un tipo particular de lesión en el tronco encefálico. Su corteza cerebral está intacta pero desconectada de su cuerpo. Todo lo que pueden mover son los ojos y algo de lo que ni el paciente ni el médico son conscientes al principio. Por eso el diagnóstico es tan difícil. El hecho de que los pacientes no puedan moverse no significa que estén inconscientes. Esta es una falacia clásica que la conciencia no reside en nuestros músculos sino en nuestro cerebro.

¿Cómo puede una persona que no puede moverse lograr comunicarse?

Para comunicarse con un paciente mínimamente consciente por primera vez aquí en Li & egravege, lo colocamos en un escáner. Por supuesto, el escáner no puede decirnos directamente si alguien está diciendo sí o no. Pero hay un par de trucos. Por ejemplo, podemos decirle al paciente: "Si quieres decir que sí, imagina que estás jugando al tenis". Si tiene la intención de decir no, haga un viaje mental desde la puerta de entrada a su dormitorio. Las respuestas & rdquo y ldquoYes & rdquo activan la corteza motora & ldquo no & rdquo; las respuestas involucran al hipocampo, que juega un papel en la memoria espacial. Debido a que estas dos regiones del cerebro están ubicadas muy separadas entre sí, es bastante fácil distinguir entre sí y no. A partir de ese momento, podemos hacer al paciente las preguntas pertinentes.

¿Qué otras técnicas potenciales tiene en proceso?

En el futuro, es posible que se puedan leer las señales cerebrales utilizando electrodos en el cuero cabelludo y una interfaz cerebro-computadora. Esto haría que la comunicación sea mucho más rápida y menos costosa que con un escáner cerebral. También hemos descubierto que es posible examinar las pupilas de una persona y rsquos: pedimos a los pacientes que multipliquen 23 por 17 si quieren decir que sí. Este difícil problema hace que los pacientes se concentren y, como resultado, sus pupilas se dilatarán ligeramente. Si dirigimos una cámara a sus ojos y una computadora analiza las señales, podemos determinar con bastante rapidez si la respuesta deseada es positiva o negativa.

¿Algo más?

Piensa en la pelicula La campana de buceo y la mariposa sobre Jean-Dominique Bauby, editor de la revista de moda francesa Elle. Sufrió un derrame cerebral que lo dejó con el síndrome de enclaustramiento. Escribió un libro completo y mdashon en el que se basó la película, parpadeando el único ojo funcional que le quedaba. Ahora podemos colocar una cámara de infrarrojos sobre los ojos de los pacientes, lo que les permite chatear o escribir con relativa facilidad.

¿Se puede estimular la conciencia?

Sí, mediante estimulación transcraneal de corriente continua. Usando electrodos en el cuero cabelludo, podemos estimular regiones particulares del cerebro. Mediante una ubicación cuidadosa, podemos seleccionar la región responsable del habla, que está conectada con la conciencia. Si estimulo esta región del cerebro, el paciente puede escuchar y comprender lo que digo. En algunos casos, un paciente ha podido comunicarse transitoriamente por primera vez después de una estimulación de 20 minutos y mdashby, por ejemplo, haciendo un simple movimiento en respuesta a una pregunta. Otros pacientes han podido seguir a una persona con la mirada. Aunque la conciencia no reside en nuestros músculos, estimular a los pacientes puede permitirles mover los músculos conscientemente.

Esta técnica funciona en aproximadamente la mitad de los pacientes con conciencia mínima. En mi opinión, esto representa el futuro del tratamiento, aunque todavía no sabemos con precisión qué regiones del cerebro responden mejor a la estimulación o si deben estimularse a diario. Pero no quiero dar a la gente falsas esperanzas. Todavía nos enfrentamos a la cuestión de la calidad de vida mínima aceptable. Este es un problema filosófico y ético importante que será respondido de manera diferente por diferentes personas. Recomendaría que todos discutan estos temas con anticipación con una persona de confianza. Entonces sabrás que, si alguna vez te encuentras en esa posición, se tendrán en cuenta tus deseos y valores.

¿Crees que la conciencia se puede reducir solo al cerebro?

Ya sabemos bastante sobre los procesos cerebrales que subyacen a la atención, la percepción y las emociones. No tiene sentido tirar este conocimiento por la ventana. Como neurólogo, veo las consecuencias del daño cerebral todos los días. Queda por descubrir si el cerebro es la historia completa. La investigación científica debe realizarse con una mente abierta. El tema de la conciencia está plagado de implicaciones y preguntas filosóficas. Como médico, mi objetivo es llevar este conocimiento a la práctica. Puede ser frustrante que actualmente no tengamos las herramientas para medir los cientos de miles de millones de sinapsis con su enmarañada masa de neurotransmisores. No obstante, creo que es un error inferir de esto que nunca podremos comprender la conciencia.

SOBRE LOS AUTORES)

Anouk Bercht es un escritor científico afincado en los Países Bajos. Escribe con frecuencia sobre psicología.

Steven Laureys es profesor de neurología en la Universidad de Lieja y dirige el Grupo de Ciencias del Coma en el Centro Hospitalario Universitario de Lieja. Ha recibido numerosos premios, entre ellos el Premio Francqui 2017, el premio científico más importante de Bélgica.


Nadie declarado con muerte cerebral se despierta sintiéndose bastante bien

Rara vez pasa un día en el que no leo algunos titulares sensacionales: "El hombre declarado muerto se siente 'bastante bien'" o "El esposo celebra el milagro cuando la esposa 'Brain Dead' se despierta en el hospital". Recientemente leí un artículo que parecía describir a un hombre condenado a muerte en Huntsville, Texas. Intentó sorprender a sus lectores con la afirmación de que un estudiante universitario había sido declarado con muerte cerebral y "pocas horas antes de que fuera programado para ser asesinado y sus órganos entregados a otro paciente", se recuperó milagrosamente. Así es, dijeron "muertos".

Como neurólogo que se especializa en lesiones cerebrales, he atendido a muchos pacientes con lesiones cerebrales y hubo momentos en los que lo hicieron mejor de lo que esperaba, pero artículos sensacionales como estos solo confunden al público.Durante los debates sobre la legislación sanitaria, la mera mención de la cobertura del seguro para consultas sobre decisiones sobre el final de la vida provocó gritos histéricos de "paneles de muerte" de personas como Sarah Palin, que exhortó que "mis padres o mi bebé con síndrome de Down tendrán pararse frente al 'panel de la muerte' de Obama. "Pero si los titulares son ficción, ¿cuál es la verdad?

CÓMO FUNCIONA REALMENTE NUESTRO CEREBRO

Los cerebros son máquinas mucho más complejas que incluso la computadora más sofisticada. Encendemos nuestra computadora con un simple interruptor. La pantalla nos entretiene mientras se inicia y comenzamos a revisar nuestro correo electrónico, a quedarnos en Facebook para ponernos al día con amigos o leer los últimos titulares. ¿Alguna vez te has preguntado qué está haciendo tu cerebro temprano en la mañana cuando te despiertas con tu cafetera automática preparando esa primera taza de café?

La parte principal de nuestro cerebro, el cerebro, se encuentra dentro de nuestro cráneo y está unida a nuestra médula espinal por el tallo cerebral pequeño pero crítico. Dentro del tallo cerebral hay un grupo pequeño, pero crítico, de células nerviosas conocido como el Sistema de Activación Reticular (RAS) que envía mensajes al cerebro, no solo para despertarnos, sino también para mantenernos alerta. A este proceso lo llamamos excitación; no, no ese hormigueo que sientes cuando besas al hombre o la mujer de tus sueños, sino una estimulación que te mantiene despierto. Pero estar despierto no es suficiente.

Necesitamos una parte superior del cerebro intacta para ser conscientes de nosotros mismos y del entorno que nos rodea. La conciencia es una función de nivel superior que requiere áreas del cerebro para procesar la información que vemos y escuchamos. Un paciente puede tener los ojos abiertos y parecer que está despierto, pero si el cerebro está gravemente dañado, es posible que no tenga conciencia de lo que le rodea. A esto lo llamamos estado vegetativo.

Por otro lado, las personas que están en coma no están despiertas y no tienen conciencia de sí mismas ni de su entorno. Puede hablar con ellos, pellizcarlos, mostrarles fotos de su familia; no responderán. Sin embargo, estos pacientes no tienen muerte cerebral. Esta es la fuente de la confusión que conduce a los titulares e historias sensacionales.

En 1976, Karen Ann Quinlan estaba en estado vegetativo, pero vivió nueve años más después de que se suspendió su ventilador. Theresa Schiavo había estado en estado vegetativo durante 15 años. Después de una prolongada batalla legal, su esposo obtuvo permiso para retirar su apoyo nutricional y ella murió. Ambas mujeres jóvenes, como las personas en los titulares, no tenían muerte cerebral. Las personas en estado vegetativo suelen tener un daño cerebral extenso, pero pueden parpadear y mirar a su alrededor, respirar por sí mismas, bostezar, masticar e incluso retirar los brazos o las piernas para una estimulación dolorosa. No tienen muerte cerebral y nadie les va a quitar los órganos.

¿QUÉ ES EXACTAMENTE LA MUERTE CEREBRAL?

¿Cuál es la diferencia entre alguien en coma, que puede mejorar o no, y alguien que realmente tiene muerte cerebral y puede ser candidato para donar sus órganos? La muerte cerebral es el cese irreversible de todas las funciones de todo el cerebro, incluido el importantísimo tallo cerebral que alberga el RAS y el mecanismo que controla nuestra respiración. Muerto está muerto. La muerte cerebral no es un tipo diferente de muerte, y los pacientes que cumplen con los criterios de muerte cerebral están legalmente muertos.

Existen criterios estrictos para la muerte cerebral y estos criterios (PDF) se siguen cuidadosamente antes de que un paciente se convierta en donante de órganos o se desconecte su ventilador. Deben estar en coma sin reflejos del tronco encefálico ni de las pupilas. No respiran por sí mismos cuando se les quita el ventilador, y un electroencefalograma (EEG) registra una ausencia total de actividad cerebral. Aunque la mayoría de los estados solo requieren el diagnóstico de un médico, la familia del paciente siempre puede solicitar una segunda opinión.

Los titulares sensacionalistas obstaculizan nuestros esfuerzos como médicos para educar al público sobre la donación de órganos y causan una ansiedad innecesaria a las familias que están considerando la posibilidad de donar los órganos de sus seres queridos. Nadie que haya cumplido con los criterios de muerte cerebral ha sobrevivido, nadie. Puede ser difícil predecir el resultado de una persona después de una lesión cerebral grave, pero se puede decir con certeza que una persona con muerte cerebral está muerta, lo mismo que si su corazón no estuviera latiendo.

En la mayoría de las situaciones desesperadas, el incumplimiento actual de nuestra sociedad es continuar con todas las medidas médicas a menos que se indique claramente lo contrario. Al mismo tiempo, hay un movimiento en marcha en los capitolios estatales para aprobar una legislación que haría imposible el retiro de la nutrición y la hidratación a menos que se indique específicamente antes de la lesión. En 2007, sólo el 41 por ciento de las personas tenían un testamento vital y tanto los testamentos vitales como las directivas anticipadas tienden a ser muy generales. Ahora es el momento de sentarse con su familia y discutir lo que quiere que se haga si estuviera en una situación desesperada o con muerte cerebral. Todavía existe una escasez crítica de órganos disponibles para la donación. Si el concepto de muerte cerebral le impide convertirse en donante, puede tacharlo de su lista e inscribirse ahora.


Estados de conciencia desordenada

En el primer escenario a continuación, consideramos la condición de Matt en los días, semanas y meses posteriores a su accidente y describimos sus estados de conciencia, junto con lo que se sabía sobre su pronóstico. Los pacientes con lesión cerebral grave y coma que se recuperan pueden, dependiendo de la gravedad de la lesión cerebral, progresar a través de varios niveles de conciencia, desde el coma, al estado vegetativo, al estado de conciencia mínima, a la conciencia, con diversos grados de actividad motora, cognitiva, y deterioro afectivo. La gama de posibles resultados es amplia.

Coma: ni despierto ni consciente

Dos días después del accidente, Matt no abrió los ojos, no hizo ningún movimiento espontáneo intencionado ni respondió a las órdenes del Dr. Robert ni a ningún otro estímulo, incluidos los estímulos dolorosos. La Dra. Roberts concluyó que el RAS no estaba funcionando y describió a Matt como en coma—Él no estaba despierto ni consciente. Tenía buenas razones para creer que Matt no estaba simplemente en el estado bloqueado, que es el estado de estar consciente pero incapaz de moverse. Esto ocurre raras veces después de ciertos tipos de accidente cerebrovascular (que se habrían observado en el escáner cerebral) o en las últimas etapas de algunas enfermedades neuromusculares.

La presencia de coma temprano después de una lesión no predice el resultado de un paciente. Los pacientes con lesión cerebral generalizada tienen más probabilidades de tener déficits neurológicos graves y tienen un mayor riesgo de pérdida del conocimiento prolongada. Los pacientes con lesiones más focales (por ejemplo, solo una lesión del tronco encefálico) pueden tener un deterioro neurológico menos grave y es más probable que tengan un coma temporal. La naturaleza de las deficiencias neurológicas depende de las áreas del cerebro que se han lesionado, y las lesiones de Matt eran inciertas. Aunque su tomografía computarizada del cerebro no reveló lesiones estructurales importantes, es posible que haya sufrido (1) una lesión generalizada en las neuronas de la corteza y el tálamo porque se le privó de oxígeno y (2) una lesión en la sustancia blanca debido a las fuerzas físicas de la lesión cerebral traumática.

Aunque el RAS no funcionaba con normalidad, el Dr. Roberts descubrió que todavía funcionaban otras áreas importantes del tronco del encéfalo. Las pupilas de Matt respondieron a la luz, sus ojos parpadearon cuando le tocaron las pestañas, sintió arcadas cuando le pasaron un catéter de succión a través del tubo endotraqueal hasta sus pulmones, y estaba iniciando respiraciones por su cuenta, a pesar de que necesitaba apoyo del ventilador. La presencia de estas funciones del tronco encefálico fue favorable, pero no indicó si eventualmente recuperaría la conciencia. Aunque tenía respiración espontánea, no podía tragar con seguridad ni proteger sus vías respiratorias de la aspiración (succionar líquidos hacia el pulmón), lo que causaría neumonía, por lo que necesitaba el tubo endotraqueal. También requirió una sonda nasogástrica en el estómago para recibir una solución de alimentación para una nutrición adecuada.

El coma no suele durar más de dos o tres semanas. En la mayoría de los casos, el coma evoluciona al siguiente nivel de conciencia, conocido como estado vegetativo.

Estado vegetativo: despierto pero inconsciente

A menos que el RAS esté gravemente lesionado, su función regresa en dos o tres semanas. Diez días después del accidente de Matt, sus ojos comenzaron a abrirse en respuesta a estímulos dolorosos, lo que implicaba la presencia de vigilia. y que eventualmente se produciría la apertura espontánea de los ojos. Sin embargo, a pesar de que tenía los ojos abiertos, cuando el Dr. Roberts lo llamó por su nombre o acercó su rostro al suyo, Matt no la miró, lo que indicaba que a pesar de que estaba despierto, no era consciente de ella ni de su presencia. su entorno, es decir, todavía estaba inconsciente. De manera similar, sus respuestas motoras al dolor consistieron solo en reflejos y no en movimientos intencionados. Tenga en cuenta que aunque los pacientes en estado vegetativo tienen respuestas reflejas al dolor, porque no son conscientes, no pueden experimentar ni dolor ni sufrimiento. Por lo tanto, la condición de Matt se definió como el estado vegetativo, una condición que puede ser una etapa temporal en la recuperación del coma o puede ser más duradera si las lesiones cerebrales son graves e irreversibles.

Las sondas endotraqueales y nasogástricas que se colocan cuando los pacientes ingresan de manera urgente al hospital pueden permanecer en el cuerpo solo por un período limitado de tiempo porque pueden causar lesiones en la laringe o el estómago durante un período prolongado. Sin embargo, los pacientes en estado vegetativo, como Matt, son incapaces de proteger sus vías respiratorias o de recibir nutrición e hidratación oral. Por lo tanto, un tubo de respiración más permanente, llamado traqueotomía, se inserta quirúrgicamente a través de la parte frontal del cuello directamente en la tráquea, y un tubo semipermanente, conocido como tubo de gastrostomía, se inserta directamente a través de la pared abdominal hasta el estómago para que el paciente pueda recibir nutrición e hidratación.

Dos semanas después de su lesión cerebral, el pronóstico de Matt aún era incierto. El Dr. Roberts les dijo a los padres de Matt que, en el mejor de los casos, recuperaría la conciencia, pero probablemente tendría limitaciones físicas y cognitivas graves y permanentes. En el peor de los casos, nunca recuperaría la conciencia. Los padres de Matt, que no querían darse por vencido prematuramente y con la esperanza de que eventualmente se "despertara", eligieron que le colocaran los tubos de traqueostomía y gastrostomía.

Estado vegetativo persistente

Seis semanas después del accidente de Matt, respiraba a través de la traqueotomía sin el apoyo de un ventilador, sin embargo, todavía necesitaba el tubo de gastrostomía para nutrirse e hidratarse. Fue trasladado a un hospital de rehabilitación, donde el Dr. Roberts lo examinó nuevamente y descubrió que todavía estaba en estado vegetativo, despierto pero inconsciente. Por convención, después de un mes, el estado vegetativo se describe como el persistente estado vegetativo (PVS). El Dr. Roberts explicó a los padres de Matt que el término "PVS" no significa " permanente estado vegetativo "y que el pronóstico a largo plazo de Matt aún era incierto. Dado que los pacientes pueden salir de la EVP, por lo general en un plazo de 3 a 12 meses, se aclara la distinción entre persistente estado vegetativo y permanente El estado vegetativo fue importante.

Los padres de Matt le preguntaron al Dr. Roberts sobre las probabilidades de que Matt recuperara la conciencia. El factor más importante que influye en la probabilidad de recuperación es el tipo de lesión cerebral que ha sufrido el paciente. Los pacientes en la EVP después de una lesión cerebral traumática pueden recuperar la conciencia hasta 12 meses después de la lesión, sin embargo, después de eso, la probabilidad de recuperación es muy pequeña. El pronóstico de la lesión cerebral causada por una lesión hipóxico-isquémica (falta de flujo sanguíneo y oxígeno) es peor que el de una lesión causada por un traumatismo. Las causas comunes de lesión hipóxico-isquémica son el paro cardíaco y el ahogamiento. Es muy poco probable que los pacientes con daño cerebral hipóxico-isquémico recuperen la conciencia después de solo tres meses en el estado vegetativo y, entre los que lo hacen, una buena recuperación neurológica es muy rara. La edad también es un factor importante. Los pacientes más jóvenes tienen una mayor probabilidad de recuperar la conciencia al principio, pero después de 3 a 12 meses (según el tipo de lesión), incluso los niños tienen una probabilidad extrema de permanecer en un estado vegetativo.

La lesión cerebral de Matt fue una combinación de lesión traumática e hipóxico-isquémica porque no respiraba inmediatamente después del accidente. Como resultado, seis semanas después de la lesión, las probabilidades de que Matt recuperara algo de conciencia eran pequeñas pero no imposibles. Sin embargo, si Matt permanecía en la EVP a los tres meses, sus probabilidades de recuperar la conciencia serían extremadamente bajas, y el Dr. Roberts podría decir con un alto grado de certeza que Matt no tendría una buena recuperación cognitiva o funcional.

El estado de mínima conciencia

Nueve semanas después del accidente, Matt comenzó a responder, solo un poquito, a los examinadores y su entorno. Sus cuidadores notaron que si sus ojos estaban abiertos y alguien lo llamaba, sus ojos mirarían a menudo, pero no constantemente, en la dirección de la voz. A veces, si le estaban extrayendo sangre, gemía o hacía una mueca o se alejaba débilmente del dolor, de una manera decidida y no reflexiva. Sus padres también lo habían visto intentar pronunciar palabras, pero no lo hizo de manera constante.

Matt mostraba posibles signos de conciencia, pero su grado de funcionamiento neurológico no era suficiente para comunicar sus necesidades o cuidarse a sí mismo. Su condición había progresado a la estado mínimamente consciente (MCS), que se caracteriza por respuestas mínimas o fugaces e inconsistentes que, sin embargo, son impulsadas conscientemente y representan más que las respuestas reflejas que se observan en el coma y la EVP. Algunos pacientes en el MCS progresan para tener una conciencia constante, mientras que otros continúan fluctuando entre el PVS y el MCS. En cierto sentido, el MCS es mejor que el PVS porque sugiere que algunas partes de la corteza, el tálamo y la materia blanca funcionan de manera coordinada. Sin embargo, en el MCS, Matt pudo percibir su dolor y sus circunstancias, pero no pudo comunicarse con los demás sobre su experiencia o su propia percepción de su condición. Debido a que su MCS fue el resultado de una lesión cerebral tan grave y generalizada, Matt todavía necesitaba el tubo de alimentación para la nutrición e hidratación, y una atención de enfermería meticulosa para todas sus necesidades físicas.

Después de que Matt ingresó al MCS, sus padres tenían la esperanza de que continuaría mejorando. Lamentablemente, después de tres meses más, no lo había hecho. Continuó fluctuando entre el PVS y el MCS. El Dr. Roberts informó a los padres de Matt que la probabilidad de una buena recuperación, es decir, que Matt pudiera comunicar sus necesidades y hacer movimientos útiles con sus manos y brazos, era extremadamente baja. Aunque no podía descartar la posibilidad de una mejora mínima durante meses o años, podía decir que él nunca podría cuidarse a sí mismo ni participar en interacciones sociales complejas.

Los padres de Matt consideraron si Matt querría que continuaran con la alimentación por sonda en su condición actual sin una posibilidad razonable de recuperación que él consideraría significativa. Después de muchas discusiones con su familia, amigos, trabajadores sociales y médicos, los padres de Matt llegaron a la conclusión de que él no habría querido continuar con el tratamiento y pidieron que se detuviera la alimentación por sonda. Esta solicitud fue atendida y nueve días después, Matt falleció sin evidencia de dolor o malestar.

Muerte cerebral

En el escenario anterior, Matt progresó del coma al estado vegetativo al MCS. Sin embargo, en lugar de mejorar, algunos pacientes en coma empeoran. En el siguiente escenario alternativo, las lesiones cerebrales de Matt fueron mucho peores que las descritas anteriormente y el curso clínico difirió significativamente.

Dos días después de su accidente, Matt estaba en coma y no tenía reflejos del tronco encefálico. Sus pupilas no respondieron a la luz, sus párpados no parpadearon cuando su ojo fue tocado con algodón estéril, no tuvo un reflejo de toser o náuseas en respuesta a la succión traqueal, y no inició ninguna respiración por su cuenta, toda respiración fue proporcionado por el ventilador. El Dr. Roberts concluyó que Matt había sufrido una lesión grave y potencialmente irreversible en todas las neuronas de su tronco cerebral, corteza y tálamo y que su condición probablemente estaba empeorando hacia Muerte cerebral, término que se refiere a la pérdida irreversible de todas las funciones clínicas del cerebro, incluidos todos los reflejos del tronco encefálico y el impulso de respirar.

Para confirmar la muerte cerebral, el Dr. Roberts realizó una serie de pruebas formales conocidas como examen de muerte cerebral, que es recomendado por la Academia Estadounidense de Neurología para buscar cualquier función cerebral. Este examen confirmó que Matt estaba en coma y que carecía de todos los reflejos del tronco encefálico, incluido el impulso respiratorio. Cuando el ventilador se desconectó temporalmente del tubo endotraqueal mientras se controlaban cuidadosamente sus signos vitales, Matt no hizo ningún esfuerzo por respirar, incluso cuando el nivel de dióxido de carbono en el torrente sanguíneo alcanzó niveles que normalmente provocan jadeos y respiración. Siguiendo el protocolo de su hospital, seis horas después, la Dra. Roberts realizó un segundo examen de muerte cerebral, que obtuvo los mismos hallazgos.

Como es la práctica en los EE. UU. Y en muchas otras naciones, el Dr. Roberts declaró muerto a Matt sobre la base de criterios de muerte cerebral. Explicó cómo tomó esta determinación a los padres de Matt y les dijo que pronto dejarían de usar el ventilador y cualquier líquido o medicamento, una vez que tuvieran la oportunidad de despedirse.

De acuerdo con el protocolo del hospital y las normas nacionales de práctica, se informó a los padres de Matt sobre la posibilidad de la donación de órganos. Los pacientes declarados muertos según los criterios de muerte cerebral tienen la oportunidad de donar todos sus órganos principales (riñones, hígado, páncreas, intestinos, corazón y pulmones) y tejidos (córnea, piel, huesos) porque los órganos y tejidos pueden permanecer viables para trasplante hasta que se detenga el ventilador. Los padres de Matt creían que Matt querría donar sus órganos y, después de discutirlo con la Organización de Adquisición de Órganos regional, aceptaron la donación.


Una niña con muerte cerebral plantea algunas preguntas importantes

A partir de un par de semanas antes de Navidad, la trágica noticia sobre Jahi McMath llegó a los medios de comunicación y apenas ha disminuido desde entonces. Jahi es una niña de 13 años que sufrió un paro cardíaco y una hemorragia cerebral masiva después de una amigdalectomía de rutina. Fue declarada con muerte cerebral total el 13 de diciembre en el Hospital y Centro de Investigación Children & # 8217s en Oakland, California. Sus padres han estado luchando desde entonces para evitar la retirada del ventilador y otras intervenciones que han estado sosteniendo su cuerpo, y lograron obtener una serie de mandatos judiciales para evitar que el Hospital de Niños & # 8217s retire & # 8220 el soporte vital & # 8221.

En el momento de escribir este artículo (22 de enero), Jahi todavía está en las máquinas y ha sido trasladado a un centro no revelado para recibir atención continua, a pesar del hecho indiscutible de que una persona que ha sufrido muerte cerebral completa está legalmente muerta en los 50 estados.

Como era de esperar, se ha entrevistado a especialistas en bioética para que ofrezcan sus opiniones sobre el caso, y esas opiniones han sido inflexibles: Jahi no solo tiene muerte cerebral, está simplemente muerta. Dado que no existe la obligación de proporcionar apoyo a & # 8220life & # 8221 ni ningún otro tratamiento médico a una persona fallecida, Children & # 8217s Hospital habría estado plenamente en su derecho de retirar ese tratamiento una vez que Jahi fuera declarado muerto.

Laurence McCullough, bioético del Baylor College of Medicine, es citado diciendo que & # 8220 No hay problemas éticos en el cuidado de alguien con muerte cerebral, porque el paciente ahora es un cadáver. . . deberían haberse escrito inmediatamente órdenes para suspender todo el soporte vital. . . . A la familia se le debería haber permitido pasar algún tiempo con el cuerpo si así lo deseaba. Y luego su cuerpo debería haber sido enviado a la morgue. Eso es sencillo. No hay debate ético sobre eso. & # 8221

Haciendo eco de comentarios similares imputados a Arthur Caplan (NYU Langone Medical Center) en el mismo artículo, McCullough tiene fama de haber dicho que & # 8220 & # 8216muerte cerebral & # 8217 no es diferente a cualquier otro tipo de muerte: una persona con muerte cerebral no es ya vivo. El término simplemente describe cómo se determinó la muerte. & # 8221

McCullough y Caplan tienen razón sobre la ley. No hay diferencia entre una persona que es declarada muerta porque su cerebro ya no funcionará, y una persona declarada muerta porque su corazón y pulmones han dejado de funcionar irreversiblemente. Están igualmente & # 8220 muertos & # 8221 legalmente hablando.

Pero en otros aspectos, muerte cerebral. es diferente a otros tipos de muerte. Para empezar, la muerte cerebral no es una muerte fría como una piedra. Cuando todo el cerebro ha muerto, incluido el tronco encefálico, la función vital más importante que se pierde es la señal de respirar. Pero un ventilador puede llenar los pulmones con aire, proporcionando oxígeno al resto del cuerpo, incluso si el paciente ya no puede respirar por sí mismo. Dado que el corazón puede funcionar de forma relativamente independiente del cerebro, una persona con muerte cerebral conectada a un ventilador puede tener latidos cardíacos, puede ser cálida y suave al tacto y puede tener un color normal. Los pacientes con muerte cerebral que utilizan ventiladores no parecen cadáveres. Y, dependiendo de una variedad de factores, un cadáver con muerte cerebral podría mantenerse exitosamente durante meses, incluso el tiempo suficiente para dar a luz a un feto, un factor en el caso de otro paciente con muerte cerebral en Texas.

Teniendo en cuenta lo que probablemente estén viendo y sintiendo, es completamente comprensible por qué los padres de Jahi creen en sus ojos y no en los médicos. Desde su perspectiva, el ventilador mantiene viva a su hija, no preserva un cadáver. No sería sorprendente que sus conversaciones con el personal médico fomentaran esa idea. El mismo término & # 8220life support & # 8221 crea una disonancia cognitiva cuando se aplica al paciente con muerte cerebral que supuestamente está muerto. Alentar a los padres a aceptar la retirada del ventilador porque & # 8220La máquina es lo único que la mantiene con vida & # 8221 envía un mensaje mixto similar. Incluso algo como & # 8220Su condición es desesperada, no hay nada más que podamos hacer & # 8221 sugiere que el ventilador es un tipo de tratamiento que & # 8217s no va a prevenir la muerte del paciente & # 8217. La cuestión de si puede prevenir algo supone que aún no ha ocurrido.

En un estudio que hice hace muchos años, médicos y enfermeras de UCI con experiencia, que entendían el concepto de muerte cerebral y creían que los pacientes con muerte cerebral estaban legalmente muertos, comúnmente usaban este tipo de expresiones (Tomlinson, 1990). Sospecho que todavía se usan comúnmente, porque una conversación sobre la retirada de un tratamiento sin esperanza es mucho más simple y más familiar para todos los involucrados que una explicación de por qué un paciente con el corazón latiendo está muerto.

Entonces, ¿cómo puede estar muerta una persona con el corazón latiendo? La respuesta es cualquier cosa menos sencilla.

¿Deberíamos decir, como muchos lo han hecho sobre Jahi, que tarde o temprano su cuerpo comenzará a deteriorarse y su corazón se detendrá? Esto es bastante cierto, pero todo lo que realmente demuestra es que la muerte cerebral es invariablemente terminal en la comprensión de cualquier persona de & # 8220dead. & # 8221

¿Deberíamos decir que si no fuera por el ventilador, la respiración y los latidos del corazón de Jahi se habrían detenido una vez que su cerebro muriera? Sí, es cierto. Con la muerte del cerebro, la respiración espontánea se detiene y el corazón se detiene poco después. El cerebro organiza las funciones vitales, por lo que la muerte del cerebro significa la pérdida permanente de las funciones vitales. Pero esto no es del todo exacto. La muerte del cerebro marca el final de la espontáneo funciones vitales. ¿Por qué no podemos decir que el ventilador sustituye la función que antes realizaba el tronco encefálico y, por tanto, mantiene vivo al paciente por medios artificiales?

¡Ya basta! ¿No deberíamos decir simplemente que la muerte no se trata realmente de la pérdida de las funciones biológicas vitales, o del papel del cerebro para apoyarlas? Se trata de la muerte de la persona. La muerte del cerebro de Jahi es la señal absolutamente 100% precisa de que ella, la persona consciente, nunca regresará. No importa si su corazón sigue latiendo. Ella se ha ido.

Esta es una idea muy atractiva. Después de todo, ¿qué significa la muerte para mí, desde el punto de vista personal, sino el final de mi experiencia humana? Lo que sea que pueda continuar después de eso no me afecta en lo más mínimo. Sin embargo, si aceptamos este punto de vista, tendremos que luchar con qué pensar acerca de aquellas personas cuyos cerebros aún soportan la respiración y los latidos del corazón, pero no la conciencia consciente. ¿Terri Schiavo estuvo muerta durante los 14 años que estuvo en un estado vegetativo persistente, sin conciencia de sí misma ni de su entorno, según los neurólogos que la examinaron? ¿Tan muerto como Jahi McMath ahora?

& # 8220Dead & # 8221 era una noción bastante simple una vez. Jahi McMath debería recordarnos, incluidos los bioéticos, que ahora es mucho más complicado.

Tom Tomlinson, Ph.D., es el Director del Centro de Ética y Humanidades en las Ciencias de la Vida y profesor en el Departamento de Filosofía de la Universidad Estatal de Michigan.

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MUERTE: ¿Natural o asistida? Una guía sobre problemas médicos relacionados con el final de la vida

A continuación se ofrece una explicación de los términos comunes que se utilizan durante las discusiones sobre el final de la vida.

Contenido:

¿Qué es la abstinencia de la nutrición o la hidratación?

¿Qué es el estado vegetativo persistente (PVS) o el estado de conciencia mínima (MCS)?

¿Qué es un paciente dependiente de un ventilador?

¿Qué es una orden de no resucitar?

¿Qué es una directiva anticipada?

(* los términos con un asterisco en el texto se definen a continuación)

¿Qué es la eutanasia?

La eutanasia es la causa intencional o la aceleración de la muerte de una persona con una afección médica que se considera grave. El paciente puede estar (a) alerta y (b) consciente y (c) competente para tomar sus propias decisiones y (d) capaz de comunicarse o el paciente puede tener (a) disminución del estado de alerta (debido a encefalopatía* o coma*), (b) disminución de la conciencia (discapacidad de aprendizaje*, demencia*,estado vegetativo*) y (c) ser incompetente para tomar sus propias decisiones o (d) no poder comunicarse debido a afasia*, o incapacidad para hablar. La eutanasia es voluntaria, cuando un paciente alerta, consciente y competente acepta que se realice, y la eutanasia es involuntaria cuando se realiza en un paciente sin la comprensión y el acuerdo claros del paciente. La eutanasia puede ser un acto obvio y claro reconocido como tal tanto por el personal médico como por el paciente o puede ser una acción o una serie de acciones que se presentan como un tratamiento médico "estándar". Un ejemplo de un acto claro es cuando a un paciente se le administra una dosis intravenosa letal de potasio o insulina o una dosis oral letal de sedantes. Sin embargo, a un paciente se le pueden administrar dosis gradualmente crecientes de morfina, benzodiazepinas u otros narcóticos para sedación o analgesia, sabiendo que el medicamento acelerará la muerte. Si la morfina se usa principalmente para tratar el dolor intenso que no responde a otros analgésicos, en una condición terminal dolorosa (como un cáncer diseminado avanzado), puede administrarse sabiendo que un efecto secundario del tratamiento puede ser la aceleración de la muerte (el llamado principio de doble efecto). Esto no puede considerarse eutanasia. Sin embargo, si se administran dosis excesivas y repetidas de morfina o sedantes a un paciente enfermo que no siente dolor, con el propósito de "consolar al paciente" o para "aliviar la falta de aire" o para aliviar la "dificultad para respirar", esto puede ser eutanasia bajo el disfraz de tratamiento médico "estándar".

Liverpool Care Pathway (LCP) se inició en el Reino Unido en la década de 1990 con el objetivo declarado de "mejorar la calidad de la atención para los moribundos". El LCP tenía un defecto central que se les ponía a los pacientes cuando se determinaba que estaban "muriendo inminentemente", aunque no es posible hacer este "diagnóstico". Los pacientes que fueron etiquetados como "moribundos" recibieron combinaciones de morfina, midazolam (un tranquilizante de benzodiazepina) y glicopirrolato (un medicamento que seca las secreciones respiratorias) por vía intravenosa en dosis crecientes a través de una jeringa que funciona con baterías. Los líquidos se interrumpieron en la mayoría de los casos y los pacientes fallecieron en un tiempo medio de 33 horas. Este uniforme de muy poco tiempo hasta la muerte muestra que el LCP era efectivamente una forma de eutanasia. El LCP fue descontinuado por el Informe Neuberger en 2014. Fue reemplazado por las pautas delineadas en el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) en 2015 que aún contienen el defecto central del "diagnóstico" de muerte inminente y estas nuevas pautas son, en todo caso, peor que el LCP. A pesar de esto, todavía se utilizan en todo el NHS del Reino Unido. Cabe señalar que la combinación de deshidratación y sedación, como se usa en el LCP, es particularmente letal. La deshidratación en los ancianos conduce rápidamente aencefalopatía* y hace que el paciente no pueda tomar líquidos por vía oral y elimina la capacidad del paciente de participar en sus decisiones de atención.

Otra forma de eutanasia que se practica con frecuencia es apagar un ventilador (respirador mecánico) que ayuda a respirar a un paciente que no puede respirar por sí mismo. A algunos pacientes se les coloca un ventilador porque tienen una enfermedad pulmonar y necesitan oxígeno adicional; estos pacientes pueden estar alerta y poder comunicarse. Algunos pacientes no pueden respirar por sí mismos debido a una enfermedad cerebral. Esto puede ser reversible como en encefalopatía*, o puede ser grave e irreversible como en el estado vegetativo persistente*. Con frecuencia, es difícil determinar en una etapa temprana del curso de una enfermedad si la afección es reversible o no y, por lo general, esto solo se aclara con el paso del tiempo. Los pacientes que utilizan ventiladores con frecuencia están en coma profundo y pueden deteriorarse y morir. A menudo es difícil saber sin un examen neurológico completo si un paciente está en coma profundo o si está muerto. Se ha elaborado una serie de pruebas para determinar la presencia de muerte encefálica (ver sección 5: ¿Cómo se determina la muerte?*) y estos suelen ser administrados por un neurólogo o neurocirujano. Si estas pruebas determinan que ha ocurrido muerte cerebral, es legítimo apagar un ventilador aunque el corazón todavía esté latiendo, porque en esta situación el ventilador no mantiene vivo al paciente. Sin embargo, existe una tendencia creciente en las unidades de cuidados intensivos a suspender el soporte del ventilador en pacientes que tienen daño cerebral grave irreversible que no están muertos (ver estado vegetativo persistente*), o en pacientes con enfermedades potencialmente reversiblesencefalopatía*. La razón declarada para suspender el soporte ventilatorio es a menudo porque el pronóstico del paciente para la recuperación a su estado de funcionamiento previo se considera malo. También existe una tendencia creciente a interrumpir el soporte del ventilador en pacientes con enfermedad respiratoria grave cuando se considera que se han vuelto dependiente del ventilador* y es posible que necesiten asistencia respiratoria por el resto de sus vidas. La ventilación mecánica es claramente un método artificial de soporte vital. La ventilación puede salvarles la vida en una enfermedad aguda y, por lo general, se coloca a los pacientes en un ventilador como medida temporal. La dificultad para respirar es parte de las etapas terminales de varias enfermedades, como accidentes cerebrovasculares graves o enfermedades pulmonares graves de larga duración. La ventilación mecánica no es parte del tratamiento recomendado de tales enfermedades porque hay pocas posibilidades de que ayude y una alta probabilidad de que el paciente muera a pesar de estar conectado a un ventilador o que se convierta en dependiente del ventilador*. Cuando se predice un mal resultado de la ventilación, se suele recomendar a los pacientes o familiares que firmen una orden de no resucitar (DNR)* Esto asegurará que no se utilizará un ventilador como parte del tratamiento del paciente y que no surgirá la difícil situación de dependencia del ventilador. Claramente, existe una gran diferencia entre una persona que muere porque no se usó un ventilador para una indicación inapropiada y un paciente que muere porque se apagó un ventilador que mantenía vivo a un paciente. Si un paciente necesita un ventilador para sobrevivir, la muerte es una consecuencia directa de apagar la máquina y esto lo convierte en una forma de eutanasia.

¿Qué es el suicidio asistido por un médico?

El suicidio asistido por un médico es cuando un médico ayuda a una persona a suicidarse proporcionándole los medios para suicidarse. Esto puede ser prescribiendo una dosis letal de medicamentos orales para una persona que luego el paciente toma en algún momento posterior. Alternativamente, el médico puede desempeñar un papel más activo al proporcionar a la persona una máquina que, una vez que se pone en funcionamiento, administra automáticamente una gran dosis intravenosa de un sedante, como un barbitúrico, seguida de un fármaco como una gran dosis de potasio, que detiene el corazón o un agente paralizante que deja de respirar. La primera droga pone a la persona a dormir, la segunda la mata. El médico está más directamente involucrado en este tipo de suicidio asistido porque, además de prescribir medicamentos letales, proporciona la máquina y presumiblemente también debe configurar la infusión intravenosa para la persona. Un médico también puede ayudar al suicidio retirando la comida y el agua de un paciente a petición del paciente. La ley en muchos países no interfiere si una persona deja de tomar comida y agua por su propia voluntad, pero si esto ocurre en un hospital, el médico a cargo, al consentir, ayuda en el suicidio.

¿Qué es la abstinencia de nutrición o hidratación (comida o agua)?

La interrupción de la comida y el agua es una forma de eutanasia que se practica cada vez más. Los objetivos más frecuentes son los pacientes que no pueden tragar, tienen encefalopatía* o estás en coma*, o pacientes con avanzado demencia*que no pueden alimentarse por sí mismos. Estos pacientes deben ser alimentados temporalmente mediante un tubo de alimentación a través de la nariz o alimentados permanentemente mediante un tubo insertado en el estómago a través de la piel. La mayoría de los pacientes en los que se considera la abstinencia de alimentos y agua no son competentes para participar en la decisión inmediata de suspender los alimentos o el agua, pero pueden haber tomado una decisión. Directiva anticipada* que no quieren que se tomen medidas de soporte vital si padecen una enfermedad terminal. Muchos médicos que retiran alimentos y agua en respuesta a directivas anticipadas afirman que una sonda de alimentación es una forma de soporte vital artificial similar a un ventilador. La retirada de la hidratación fue una característica central del LCP y continúa practicándose en los ancianos enfermos que se determina que están “muriendo inminentemente”.

El suministro de alimentos y agua es, sin embargo, el más fundamental de los deberes de enfermería. La comida y el agua son necesarios para mantener la vida y su retirada con la intención de acelerar la muerte es la eutanasia. Hay mucha información errónea sobre la provisión de hidratación, especialmente en aquellos pacientes que se determina que están “muriendo”.

Se dice que cuando una persona está cerca de la muerte, el cuerpo se “apaga” y ya no necesita nutrición e hidratación. No hay estudios confiables que respalden esta afirmación y es probable que la interrupción de los líquidos y la hidratación acelere o cause la muerte. Los signos clínicos de deshidratación (especialmente el signo de las arrugas de la piel) deben buscarse a diario en los ancianos o enfermos. La ingesta oral inadecuada debe dar lugar a la administración de líquidos por vía intravenosa. Una persona necesita de 1,5 a 2,5 litros de líquido al día o 1,5 ml / kg / h. La administración de líquidos por vía subcutánea no es un medio confiable para administrar líquidos, ya que los líquidos tienden a acumularse debajo de la piel o tener fugas. Dejar a un paciente sin líquidos durante más de 24 horas debe ser un incidente clínico notificable.

También se dice que los líquidos intravenosos son potencialmente peligrosos, por lo que el riesgo debe sopesarse con el beneficio. Sin embargo, esto ha sido muy exagerado, ya que el riesgo de administrar líquido es pequeño, pero la retención de líquido es rápidamente fatal. Demasiado líquido intravenoso en los ancianos puede provocar una sobrecarga de líquidos, pero esto se diagnostica y trata fácilmente disminuyendo la velocidad de la infusión o administrando diuréticos. El riesgo de no administrar líquidos es que el paciente tenga sed (y la sed intensa es extremadamente angustiante) que el paciente desarrolle encefalopatay* o que la muerte se apresure o se provoque.

Si un paciente no puede tragar, se le debe alimentar por sonda nasogástrica. Las sondas nasogástricas tienden a molestar a los pacientes si se mantienen colocadas durante mucho tiempo y, a menudo, se desplazan, pero se pueden "embridar" con una cinta fina para sujetar la sonda en la parte posterior de la nariz. Si parece probable que no se reanude la alimentación oral en aproximadamente una semana, se debe considerar la alimentación por sonda por gastrostomía endoscópica percutánea (GEP). Los pacientes toleran muy bien los tubos PEG y se ha demostrado que en pacientes con accidente cerebrovascular que no pueden tragarlos se recuperan mejor si se instalan temprano el tubo PEG. Un tubo PEG siempre se puede quitar cuando ya no se necesita.

Ha habido una tendencia importante a retrasar la alimentación nasogástrica o PEG en los hospitales del Reino Unido hoy en día, pero los pacientes se sienten mejor y se recuperan mejor si se alimentan adecuadamente y la inanición puede acelerar o causar la muerte. Los familiares deben insistir en que se les proporcionen los líquidos y la nutrición adecuados en todo momento.

¿Qué es la muerte sin ayuda?

Para morir naturalmente, un paciente debe morir por las consecuencias de la vejez o la enfermedad.La muerte del paciente puede deberse, al menos en parte, a una cirugía, a un tratamiento oa un medicamento (o sus complicaciones), que se administra en una dosis adecuada y para una indicación adecuada, con la intención de tratar una enfermedad o aliviar el dolor. Al administrar un medicamento potencialmente letal, no debe haber ninguna intención de acelerar la muerte. El tratamiento puede retirarse de un paciente y esto puede resultar indirectamente en su muerte. Los pacientes no tienen ninguna obligación de utilizar tratamientos médicos y pueden optar por permitir que una enfermedad siga su curso natural. Esto se vuelve moralmente cuestionable cuando el paciente es joven y el tratamiento es fácil y salva vidas, como una transfusión de sangre para una pérdida de sangre repentina y severa. Un médico tiene la obligación de utilizar los tratamientos disponibles para intentar prolongar la vida o aliviar el sufrimiento. Si es probable que los tratamientos para prolongar la vida provoquen sufrimiento, un médico, en consulta con los pacientes o familiares, puede decidir suspender el tratamiento. El tratamiento ya instituido también puede ser retirado si la prolongación de la vida que ocasiona causa sufrimiento, en un paciente que se encuentra en estado terminal. Si la retirada de un tratamiento tiene una alta probabilidad de resultar directamente en la muerte de un paciente, el médico tiene la obligación moral de no retirarlo, incluso si el paciente o familiares lo solicitan, porque ello constituye una intención de causar o acelerar la muerte. (Por ejemplo, apagar un ventilador en un paciente que no puede respirar resultará en la muerte inmediata).

¿Cómo se determina la muerte?

La muerte normalmente está determinada por el cese del pulso y la respiración. La determinación de la muerte en un paciente que está conectado a un ventilador es más difícil, porque el corazón a menudo continúa latiendo después de la muerte del cerebro. El principal problema en la determinación de la muerte es que el ventilador continúa respirando por el paciente y no es posible probar si el paciente puede respirar sin la máquina a menos que esté apagada. Sin embargo, apagar el ventilador puede provocar una lesión cerebral si el paciente no está muerto. En general, se acepta (incluido el Papa Juan Pablo II) que si hay una pérdida completa irreversible de la función del tronco encefálico (la parte del cerebro a cargo de la conciencia, la respiración y la regulación del corazón), esto significa la muerte de todo el cerebro y que esto equivale a la muerte de la persona aunque algunos órganos puedan seguir funcionando durante un período de tiempo. Se ha elaborado una serie de pruebas para determinar la presencia de muerte del tronco encefálico y estas suelen ser administradas por un neurólogo o neurocirujano. Las pruebas realizadas son: a) buscar movimientos oculares en respuesta a girar la cabeza del paciente, o en respuesta a poner agua fría en los oídos, b) buscar un parpadeo en respuesta a tocarse el ojo, c) buscar cualquier movimiento en respuesta a un estímulo mecánico en la cabeza o extremidades, d) buscar una constricción de las pupilas en respuesta a una luz e) verificar si el paciente tiene arcadas con la estimulación de la garganta. f) para comprobar la ausencia de toda la actividad cerebral, se pueden realizar dos electroencefalogramas (pruebas de ondas cerebrales) con al menos seis horas de diferencia. Si todas estas pruebas son negativas y ciertas condiciones de base, como temperatura corporal adecuada y falta de ingestión reciente de medicamentos sedantes, el médico realizará una prueba de respiración. Esta es la prueba final crucial y se realiza bajo condiciones cuidadosamente controladas. Es posible que el paciente deba permanecer desconectado del ventilador durante varios minutos para permitir que el dióxido de carbono se acumule en la sangre, ya que se trata de un fuerte estímulo para respirar. Existe el riesgo de que los altos niveles de dióxido de carbono afecten al corazón y el corazón deje de latir durante esta prueba. Si no se observa que el paciente respire durante un período de observación de aproximadamente tres minutos sin el respirador, pero con oxígeno al 100%, se determina que el paciente tiene muerte cerebral. Por lo general, el paciente se vuelve a colocar temporalmente en la máquina y puede ser necesario repetir todas las pruebas nuevamente después de unas horas. Cuando se determina la muerte cerebral, se puede apagar el respirador. Es bien sabido que el corazón puede seguir latiendo después de la muerte cerebral, incluso durante varios meses. Ha habido casos en los que una paciente embarazada con muerte cerebral ha estado conectada a un ventilador y esto ha permitido que nazca un bebé sano.

¿Qué son el "estado vegetativo persistente (PVS)" y el "estado de conciencia mínima (MCS)"?

PVS y MCS son afecciones en las que el daño cerebral severo hace que el paciente tenga una conciencia y una capacidad reducidas para responder de manera significativa al medio ambiente. El paciente con EVP suele ser uno que sufre una lesión grave en la cabeza, un paro cardíaco prolongado o múltiples accidentes cerebrovasculares. El paciente con EVP puede abrir los ojos y puede tener ciclos normales de sueño / vigilia. Con PVS puede parecer que están despiertos, pero parece que no responden por completo a su entorno. Es posible que el paciente pueda respirar por sí solo o necesite un ventilador. El paciente generalmente no puede tragar y necesita una sonda de alimentación. Se ha encontrado que los pacientes con EVP pueden tener actividad cognitiva sin mostrarla y los centros especializados recomiendan la resonancia magnética funcional (MRI) al llamarlos por su nombre, como una forma de determinar esto. (ver la referencia Di et al a continuación). Durante semanas o meses, el paciente con PVS puede comenzar a concentrarse en las caras o incluso a seguir los movimientos. Pueden responder a los sonidos o volverse hacia ellos o mostrar otras respuestas significativas que indiquen que ahora están en el MCS. El tratamiento con estimulación vestibular galvánica está mostrando una promesa temprana de mejorar el nivel de conciencia en el MCS. (ver Vanzan et al más abajo) El diagnóstico de EVP se vuelve más definitivo si no hay mejoría con el tiempo, y se dice que la recuperación es poco probable 12 meses después de una lesión traumática y 3 meses después de una lesión no traumática. Algunos pacientes que parecían tener un estado vegetativo persistente * han comenzado a comunicarse de manera limitada, pero consciente y significativa después de un período de años. (ver Childs et al a continuación).

¿Qué es un paciente "dependiente del ventilador"?

Los pacientes normalmente no reciben un ventilador a menos que exista una gran posibilidad de que mejoren y puedan respirar nuevamente sin la máquina. Los pacientes con afecciones respiratorias, cerebrales o neuromusculares agudas reversibles (p. Ej., Miastenia gravis) tienen más probabilidades de beneficiarse de un ventilador. A menudo, un ventilador es el único tratamiento que salvará la vida de un paciente y los familiares presionan para usar este tratamiento. Sin embargo, es poco probable que los pacientes con enfermedad pulmonar o cerebral crónica o grave e irreversible se beneficien de un ventilador. La máquina no cura la enfermedad grave del cerebro o de los pulmones, pero el paciente puede mantenerse con vida si está conectado a la máquina, pero no puede respirar lo suficiente por sí mismo como para desconectarlo del ventilador. A esto se le llama dependencia del ventilador. Un paciente puede respirar con un ventilador durante un período de tiempo ilimitado, y existen muchos tipos de ventiladores portátiles y muchas personas viven en casa con la ayuda de un ventilador. El costo de mantenerse conectado a un ventilador en una unidad de cuidados intensivos es alto y esta es una de las razones por las que existe una creciente presión para apagar el ventilador si un paciente no puede respirar sin él después de una prueba de varios días. Esta es claramente una forma de eutanasia ya que la acción de apagar el ventilador da como resultado directamente la muerte del paciente. No todos los casos son claros, sin embargo, algunos pacientes pueden respirar por sí mismos durante un período de unas pocas horas, cuando el ventilador se desconecta por primera vez, pero luego se cansan y la respiración se deteriora y el paciente muere si no se vuelve a colocar el ventilador. ventilador. ¿Es alguna vez moralmente justificable interrumpir permanentemente el soporte ventilatorio en esta situación? Si existe una posibilidad razonable de que el paciente pueda respirar por sí solo, y de hecho puede hacerlo durante al menos un par de horas, probablemente sea razonable interrumpir el ventilador si el paciente o sustituto* conocer y aceptar el riesgo de muerte. Si el paciente muere posteriormente, la muerte puede atribuirse razonablemente a la enfermedad subyacente más que a la interrupción del ventilador. Esta es un área plagada de peligros porque es posible que un sustituto no siempre actúe en beneficio del paciente. El paciente debe tener todas las posibilidades de que su función pulmonar vuelva a la línea de base antes de intentar interrumpir el ventilador. Es probable que falle la retirada prematura de la ventilación. Si, al interrumpir el ventilador, queda inmediatamente claro que el paciente no puede respirar lo suficiente, se debe reiniciar el ventilador. Una vez que el paciente es retirado de un ventilador, solo se deben administrar narcóticos, si después de un período de tiempo el paciente comienza a sentirse excesivamente angustiado y se hace evidente que no va a sobrevivir. La prisa excesiva para quitar el soporte del ventilador o para administrar narcóticos con la intención de acelerar la muerte es la eutanasia. A pesar de ello, en algunas unidades de cuidados intensivos la forma más frecuente de morir es apagando el ventilador. El paciente que se percibe que se está recuperando del coma con demasiada lentitud o que tiene una lesión cerebral irreversible a menudo se desconecta. Esto es a pesar del hecho de que juzgar el pronóstico del resultado cognitivo es extremadamente difícil incluso para los expertos.

Esta área se ha visto agravada en los últimos años por la necesidad de trasplantes de órganos. Los pacientes cuyos ventiladores están apagados "se convierten en donantes potenciales". Las “reglas de donante muerto” actuales establecen que el corazón debe dejar de latir antes de que se puedan extraer los órganos, pero algunas recomendaciones han reducido gradualmente el intervalo de tiempo de 10 minutos a incluso 75 segundos. La Academia Nacional de Medicina de EE. UU. Exige un cese de los latidos cardíacos de cinco minutos, pero no exige que se cumplan los criterios de muerte cerebral antes de apagar. Sin embargo, la cuestión moral es que, a menos que se haya probado y establecido la muerte del tronco encefálico, apagar el ventilador es una forma de eutanasia. Si no se realiza la prueba de muerte cerebral, no es posible estar seguro de que el cerebro de la persona esté dañado de forma irreversible. El fuerte impulso de los órganos para el trasplante comienza a convertirse en una justificación para apagar los ventiladores sin establecer criterios de muerte cerebral, lo cual no es aceptable.

¿Qué es una orden de no resucitar?

Una orden de no resucitar (DNR, por sus siglas en inglés) es una orden que se coloca en la historia clínica del paciente que le indica al médico que no intente resucitar a un paciente si el paciente está en peligro inminente de muerte. Al firmar una orden de DNR, un paciente suele preocuparse por estar conectado a un ventilador. La decisión de firmar una orden DNR generalmente significa que el paciente o sustituto* ha decidido que la reanimación causaría al paciente un sufrimiento innecesario y no aliviaría la enfermedad subyacente. Las órdenes DNR son importantes para proteger a un paciente contra intervenciones médicas excesivas que a menudo causan sufrimiento innecesario en los enfermos terminales y los ancianos. La institución de una orden DNR no debe ser un pretexto para reducir el nivel de atención médica y de enfermería que recibe un paciente.

¿Qué es una directiva anticipada?

Una directiva anticipada es un documento legal redactado por una persona que estipula sus preferencias con respecto a la atención al final de la vida en caso de que se enferme y no pueda expresar estas preferencias por sí misma. La directiva anticipada generalmente establece que si la persona tiene una enfermedad terminal, no desea que se tomen medidas extraordinarias de reanimación. El problema es que es difícil que una directiva anticipada cubra todas las situaciones posibles que pueden ocurrir y hay una amplia gama de interpretaciones que se deja al margen de la ley. sustituto*. Los individuos pueden tomar "medidas de reanimación" para referirse a ventilación mecánica o incluso simplemente colocar una sonda de alimentación o infusión intravenosa. Además, un accidente cerebrovascular grave incapacitante puede interpretarse como una enfermedad "mortal". De esta manera, una directiva anticipada puede ser utilizada por un sustituto* como una razón para no dar comida y agua a un paciente con una condición médica grave pero no fatal.

¿Qué son los cuidados paliativos?

Los cuidados paliativos se refieren al tratamiento de un paciente con una enfermedad terminal como el cáncer con una terapia que no curará al paciente pero le facilitará el resto de su vida. Los cuidados paliativos son muy importantes en el tratamiento de cualquier enfermedad incurable, especialmente si el paciente está angustiado o con dolor. Los médicos se han dado cuenta de que tienen que ser muy agresivos en el tratamiento del dolor y el sufrimiento de estos pacientes. El alivio del estrés psicológico y financiero también es importante, pero a menudo es más difícil de lograr. El compromiso de los médicos con los cuidados paliativos está experimentando un nuevo escrutinio a la luz del aumento del suicidio asistido y la eutanasia, y algunos sienten que el interés actual en la eutanasia y el suicidio asistido es el resultado de cuidados paliativos inadecuados. Desafortunadamente, dado que el objetivo de los cuidados paliativos es principalmente "reducir el sufrimiento", muchas personas ahora consideran que los cuidados paliativos incluyen la aceleración de la muerte para reducir el sufrimiento. Algunos consideran que la abstinencia de la nutrición y la hidratación son parte de los cuidados paliativos. Además, el uso de narcóticos fuertes que alguna vez estuvo restringido al manejo del dolor, se está aceptando para una variedad de indicaciones como ansiedad, dificultad para respirar y para suprimir la sensación de hambre cuando se retira la alimentación. De esta manera, los cuidados paliativos se están convirtiendo rápidamente en un eufemismo para la eutanasia.

DEFINICIONES *

Afasia. Esta es la pérdida de la capacidad de hablar debido a la incapacidad de formular el lenguaje en el cerebro.

Coma.Este es el nombre de un grado severo de pérdida del estado de alerta y el paciente parece alguien en un sueño profundo que no se puede despertar. El coma puede deberse a una encefalopatía grave (en cuyo caso el paciente puede recuperarse) o debido a una lesión cerebral (en cuyo caso la recuperación puede ser limitada). Cualquier lesión cerebral puede causar coma, pero las más frecuentes son las lesiones traumáticas y las lesiones por pérdida de riego sanguíneo (derrames cerebrales) o paro cardíaco.

Demencia. Un déficit permanente en múltiples áreas de la función cognitiva cerebral que surge durante la vida. La causa más frecuente es la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer avanzada pueden tener incontinencia y necesitar cuidados de enfermería completos y alimentación por sonda. La demencia se usa cada vez más de manera incorrecta para cualquier pérdida de la función cerebral en los ancianos, como mala memoria, confusión o cambios de personalidad, sean reversibles o no. El empeoramiento de la memoria es muy común con la edad y no debe clasificarse como demencia. Desafortunadamente, los pacientes con una etiqueta de demencia tienen un mayor riesgo de recibir atención deficiente o incluso de recibir eutanasia.

EncefalopatíaEste es un trastorno de la función cerebral que afecta a todo el cerebro de manera difusa. Un ejemplo es el estado de somnolencia confuso causado por una sobredosis grave de alcohol. El paciente está somnoliento, no puede concentrarse en lo que se dice y no puede mantener una conversación sensata. Si es grave, el paciente entra en coma. Hay muchas causas que incluyen sobredosis de fármacos, ataques epilépticos y enfermedades graves del corazón, los pulmones, el hígado o los riñones. La deshidratación en una persona mayor puede causar encefalopatía. La encefalopatía implica la ausencia de lesión cerebral permanente y, a menudo, es reversible.

Discapacidad de aprendizaje.Un déficit permanente en la función cognitiva del cerebro presente desde el nacimiento. Puede ser causado por parálisis cerebral.

Estado vegetativo persistente.Esta es una condición en la que el daño cerebral severo hace que el paciente tenga una conciencia reducida y una incapacidad para responder de manera significativa al entorno.

Sustituto.Una persona legalmente autorizada para tomar decisiones sobre el final de la vida de un paciente si el paciente no puede hacerlo. Por lo general, el familiar más cercano (esposa, hijo mayor) o una persona legalmente especificada por el paciente.

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Muerte cerebral

La hipoglucemia profunda y prolongada puede causar muerte cerebral. En estudios de hipoglucemia inducida por insulina en monos, se requirieron 5 & # x020136 horas de concentraciones de glucosa en sangre de menos de 1,1 mmol / l (20 mg / dl) para la producción regular de daño neurológico (12) el nivel promedio de glucosa en sangre fue 0,7 mmol / l (13 mg / dl). Afortunadamente, la hipoglucemia de esa magnitud y duración rara vez ocurre en personas con diabetes.

Los mecanismos de la insuficiencia cerebral funcional común inducida por hipoglucemia y de la rara muerte cerebral inducida por hipoglucemia que se produce a concentraciones de glucosa plasmática muy bajas y al menos prolongadas en primates (Figura & # x200B (Figura 1) 1) difieren. El primero es el resultado de la privación de combustible del cerebro per se, pero el segundo no lo es. Como resumieron Suh y sus colegas en su estudio informado en este número de la JCI (13), se cree que varios mecanismos están involucrados en la patogenia de la muerte neuronal hipoglucémica. Estos incluyen la liberación de glutamato y la activación de los receptores de glutamato neuronales, la producción de especies reactivas de oxígeno, la liberación de zinc neuronal, la activación de la polimerasa de poli (ADP-ribosa) y la transición de la permeabilidad mitocondrial.

En su informe actual, Suh y colaboradores (13) describen estudios adicionales de los mecanismos de necrosis neuronal inducida por hipoglucemia. Basado en cultivos celulares sistemáticos y estudios in vivo en roedores de privación de glucosa seguida de provisión de glucosa, proporcionan evidencia de que la producción de superóxido hipoglucémico y la muerte neuronal aumentan por la activación de NADPH oxidasa durante la reperfusión de glucosa. Estos efectos se redujeron por un inhibidor de la NADPH oxidasa, la deficiencia de una subunidad de la enzima y el bloqueo de la regeneración de NADPH, entre otros hallazgos. En particular, la formación de superóxido y la muerte neuronal aumentaron con el aumento de las concentraciones de glucosa durante el período de reperfusión postipoglucémico. Ese hallazgo es generalmente consistente con hallazgos anteriores de estos investigadores (14) y de otros (15).

Con el fin de causar de manera reproducible los criterios de valoración del estudio, incluida la muerte neuronal, estos estudios (13) se realizaron generalmente en concentraciones extremas de glucosa. En los estudios de cultivo celular, las condiciones de privación de glucosa se establecieron mediante el uso de un medio que no contenía glucosa, mientras que las condiciones de provisión de glucosa se establecieron agregando glucosa al medio a 10.0 mmol / l (180 mg / dl), varias veces mayor. concentraciones normales de glucosa en el líquido extracelular del cerebro. En los estudios in vivo, las concentraciones de glucosa en sangre promediaron 0,4 mmol / l (7 mg / dl), lo que provocó un electroencefalograma isoeléctrico durante la hipoglucemia y aproximadamente 7,5 mmol / l (135 mg / dl) durante la reperfusión de glucosa que se documentó que causaba efectos perjudiciales. . La producción de superóxido, y presumiblemente la muerte neuronal, ocurrió como resultado de la hipoglucemia, pero esto ocurrió en mayor medida con la reperfusión de glucosa, menos cuando las concentraciones de glucosa en sangre postipoglucémicas se elevaron al rango de 1.0 & # x020132.0 mmol / l (18 & # x0201336 mg / dl) que cuando se elevaron al rango de 5.0 & # x0201310.0 mmol / l (90 & # x02013180 mg / dl). No se informaron estudios que involucraran hipoglucemia menos profunda.

La distinción entre la insuficiencia cerebral funcional inducida por hipoglucemia común y la muerte cerebral inducida por hipoglucemia rara que se dibuja aquí es ciertamente arbitraria. Las concentraciones de glucosa en plasma de menos de 1.0 mmol / l (18 mg / dl) ocurren ocasionalmente en personas con diabetes (9), y se han reportado células cerebrales moribundas, presumiblemente neuronas, luego de episodios de hipoglucemia a niveles de glucosa plasmática de 1.7 & # x020131 0,9 mmol / l (30 & # x0201335 mg / dl) & # x02014 pero no después de episodios de hipoglucemia a niveles de glucosa plasmática de 2,5 mmol / l (45 mg / dl) & # x02014 en ratas (16). Por tanto, se podría razonar que estas categorías no son binarias y que existe un espectro continuo con un riesgo creciente de muerte neuronal a concentraciones de glucosa plasmática progresivamente más bajas. No obstante, la recuperación aparentemente completa sigue a la gran mayoría de los episodios de hipoglucemia clínica.

La extrapolación clínica apropiada de estos datos no está del todo clara. Como señalan los autores (13), las concentraciones de glucosa plasmática deben elevarse en pacientes hipoglucémicos. En el contexto clínico común de insuficiencia cerebral funcional inducida por hipoglucemia, los niveles de glucosa plasmática deben elevarse rápidamente a un rango fisiológico con la expectativa de que seguirá la recuperación de la función cerebral. En este punto, no hay evidencia clara de que la hiperglucemia postratamiento sea perjudicial para la recuperación, pero no hay razón para pensar que sea beneficiosa en ese contexto. Por otro lado, el tratamiento insuficiente retrasará la recuperación. En el raro escenario clínico de hipoglucemia profunda y prolongada, donde el riesgo de muerte neuronal es mayor, los datos sugieren que los niveles de glucosa plasmática deben elevarse con precaución evitando la hiperglucemia (13 & # x0201315). No obstante, parecería razonable elevar el nivel de glucosa plasmática a un rango fisiológico (p. Ej., & # X0003e3,9 mmol / l [70 mg / dl]) rápidamente. Claramente, se necesitan estudios adicionales sobre este importante tema.


Muerte y cese de la circulación

Si bien los médicos han estado declarando la muerte durante siglos, los criterios para la determinación de la muerte después de un paro cardíaco rara vez se formalizaron y variaron desde la ausencia de movimiento, respiración, ruidos cardíacos, pulso o actividad de ECG. Las prácticas actuales siguen siendo muy variables e inconsistentes (11).

La capacidad de restaurar la circulación con reanimación cardiopulmonar, y más aún con apoyo extracorpóreo o reanimar la función cardíaca con ex situ apoyo, desafía los conceptos históricos de determinación de la muerte basados ​​en la simple detección de cese cardíaco y circulatorio. Efectivamente, la muerte intrahospitalaria moderna después de un paro cardíaco depende de la consideración de la RCP y la ECMO para hacer circular el oxígeno y las indicaciones de uso, disponibilidad y decisiones al final de la vida. En los sistemas de atención médica avanzados, la muerte solo puede ocurrir después de que se suspende o no se administra la RCP y / o ECMO.

Estas realidades están relacionadas con las críticas a la determinación de la muerte en DCD. Aquí, las complejidades de la ciencia y la filosofía se enredan en los debates sobre el período mínimo de observación antes de que se pueda declarar la muerte (ver la siguiente sección sobre resucitación automática), si la pérdida de la función circulatoria no es & # x201Cirreversible & # x201D dentro de los límites de tiempo propuestos y si la muerte está relacionada con el paro de la función cardíaca o con el paro de la circulación. Dada la capacidad de reanimar el corazón ex situ Circulación oxigenada esto infiere que el corazón no está & # x201Cdead & # x201D, pero es incapaz de mantener la circulación en el cuerpo de origen. Por lo tanto, no es la parada de la función cardíaca, sino la ausencia de circulación (intrínseca o extrínseca) lo que determina la muerte después de una parada cardíaca. El debate entre definir el término irreversible como significado & # x201Cno se puede revertir bajo ninguna circunstancia& # x201D versus permanente donde la circulación & # x201Cno se revertirá en las circunstancias existentes& # x201D (12, 13) generalmente se limita a la academia. La mayoría de los médicos responsables de la declaración de muerte parecen aceptar en la práctica el estándar de permanencia (14). El Instituto de Medicina (15) y el comité de ética del Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos (16) adoptan una visión pragmática similar a la ambigüedad que rodea al término & # x201Cirreversible & # x201D. Fundamentalmente, y lo más relevante para el DCD, no es si la circulación y la función del cuerpo o del cerebro pueden reanudarse (porque es posible), sino más bien si lo será. Esto depende de las decisiones anteriores de CPR y ECMO.


Incoherencia entre pruebas y concepto

Las pruebas de diagnóstico estándar para la muerte cerebral consisten en demostrar coma, ausencia de un puñado de reflejos del tronco encefálico y apnea. Ninguno de ellos influye en la unidad integradora del organismo. Incluso si las pruebas clínicas se entienden como un sustituto de las funciones integradoras del tronco encefálico postuladas no comprobables, eso supone, en primer lugar, que existe un conjunto de funciones del tronco encefálico no declaradas que determinan la diferencia entre un organismo vivo y un organismo muerto, y segundo, que la tríada de coma, ausencia de varios reflejos del tronco encefálico y apnea implica necesariamente la ausencia de esas funciones hipotéticas. Ninguno de esos supuestos se ha establecido nunca ni es plausible.

Conozco el caso de una adolescente con glioblastoma multiforme en etapa terminal que invadió el tronco encefálico. En un momento, cumplió con todos los criterios de muerte cerebral (incluida una prueba de apnea con pCO2 final de 89 mm Hg) excepto por un reflejo corneal derecho y una tos débil a la succión traqueal. Cuarenta y ocho días después, cumplió con todos los criterios y fue declarada con muerte cerebral. ¿Es coherente que, en el contexto del perfecto funcionamiento de todos los órganos no cerebrales, un reflejo corneal derecho y una tos débil deberían determinar el límite entre la vida y la muerte? ¿Y si la infiltración tumoral hubiera eliminado la tos pero no el reflejo corneal? ¿Habría tenido algún sentido que un reflejo corneal derecho fuera el único discriminador entre la vida y la muerte?


Revertir la muerte cerebral: ¿inverosímil o factible?

Desde la edición de genes hasta el trasplante de cabeza humana, los límites de la ciencia médica se están ampliando más que nunca. Y ahora, los investigadores han centrado su atención en otra misión extraordinaria: revertir la muerte cerebral.

Share on Pinterest Un controvertido ensayo de fase I tendrá como objetivo devolver la vida a 20 personas que han sido declaradas con muerte cerebral.

Aunque suena similar a la ficción, los científicos han recibido la aprobación para el primer ensayo que tiene como objetivo restaurar la actividad neuronal en humanos que han sido declarados con muerte cerebral.

El estudio de prueba de concepto, que forma parte del Proyecto Reanima, es una creación de dos empresas de ciencias biológicas: Bioquark, Inc., con sede en Estados Unidos, y Revita Life Sciences, con sede en India.

El ensayo, que comenzará a finales de este año, reclutará a 20 personas que han sufrido muerte cerebral como resultado de una lesión cerebral traumática (LCT), pero cuyos cuerpos están biológicamente vivos como resultado del apoyo cardiopulmonar y trófico, un modelo conocido como "Cadáver viviente".

Para participar en el ensayo, cada sujeto debe tener entre 15 y 65 años, no estar dispuesto a la donación de órganos y tener el consentimiento por escrito de un representante legalmente aceptable.

Los investigadores, incluido el director ejecutivo de Bioquark, Ira Pastor, probarán una variedad de técnicas que estudios anteriores han demostrado que poseen propiedades neuroregenerativas, y estas se combinarán con dispositivos que se ha demostrado que estimulan el sistema nervioso central de los pacientes en coma.

Usando este "enfoque combinatorio", los investigadores esperan mover a los sujetos de un estado de muerte cerebral a un estado de coma, devolviéndolos efectivamente a la vida.

Como era de esperar, la propuesta ha recibido muchas críticas. El año pasado, un artículo publicado en la revista Cuidado crítico - escrito por los investigadores Ariane Lewis y Arthur Caplan del Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York en la ciudad de Nueva York - afirmó que el ensayo "no tiene fundamento científico" y "limita con la charlatanería".

¿La respuesta de Pastor a tales críticas? “Hace cien años decían lo mismo sobre la reanimación cardiopulmonar y el trasplante de órganos; ahora mire lo lejos que hemos llegado”.

Echamos un vistazo más de cerca a la ciencia detrás del proyecto de Pastor y su equipo y preguntamos: "¿Es realmente factible traer a alguien de entre los muertos?"

Definida como la "pérdida irreversible de todas las funciones del cerebro, incluido el tronco del encéfalo", la muerte cerebral se produce como resultado de una lesión cerebral. Esto puede ocurrir a través de una lesión cerebral traumática, un accidente cerebrovascular o la pérdida de flujo sanguíneo u oxígeno al cerebro.

Share on Pinterest La muerte cerebral se define como la pérdida completa e irreversible de todas las funciones cerebrales.

La muerte cerebral es una definición legal de muerte una vez que cesa la función cerebral, el cuerpo ya no puede realizar actividades que son cruciales para nuestra supervivencia, como la respiración, la regulación de los latidos del corazón y la deglución.

Para declarar a una persona con muerte cerebral, un médico debe confirmar la ausencia total de reflejos cerebrales, como la respuesta pupilar a la luz y al movimiento de los músculos faciales, y la incapacidad para respirar sin soporte ventilatorio. También pueden ser necesarias otras pruebas para confirmar la muerte cerebral.

La muerte cerebral no debe confundirse con el coma. Mientras una persona en coma está inconsciente, partes de su cerebro aún funcionan y existe la posibilidad de que su condición mejore.

Sin embargo, se considera que los pacientes con muerte cerebral tienen una pérdida completa de la función cerebral y no hay forma de revertir esto, todavía.

Pastor y su equipo creen que su controvertido ensayo representa el primer paso hacia la regeneración de neuronas y la restauración del funcionamiento neuronal en humanos. En esencia, creen que algún día podrían lograr lo que la mayoría de la gente percibe como inalcanzable: devolver la vida a los clínicamente muertos.

El ensayo clínico incluirá un enfoque de cuatro pasos. Se inyectarán células madre en la médula espinal de los sujetos con muerte cerebral, que son células que tienen la capacidad de diferenciarse en otros tipos de células, incluidas las neuronas.

"Las células madre (células madre adultas autólogas, mínimamente manipuladas derivadas y expandidas de la grasa del paciente y / o sangre periférica) servirán como nuevos 'ladrillos' en el proceso regenerativo", explicó Pastor a Noticias médicas hoy.

A los sujetos también se les inyectará un péptido llamado BQ-A, derivado de ooplasmas, el citoplasma de un huevo u ovocito, que Pastor nos dijo que actuará como el "modelo" y el "mortero" en el proceso de regeneración.

Además de ayudar al crecimiento neuronal, Pastor explicó que los péptidos ayudarán a reprogramar y reacondicionar el tejido circundante en el lugar donde se inyectan las células madre, y también ayudarán a apuntar y destruir componentes del tejido muerto.

Una vez que se completen estos pasos, se aplicarán técnicas de estimulación del nervio mediano y terapia con láser transcraneal a cada sujeto durante 15 días, con el objetivo de estimular las conexiones entre las neuronas recién formadas.

“En resumen, nuestro argumento es que no habrá una 'solución mágica única' para el éxito y que cualquier enfoque tradicional de una sola droga sería bastante inútil. De ahí por qué estamos empleando este tipo de enfoque 'combinatorio' ", dijo Pastor. MNT.

Después del procedimiento, cada sujeto será monitoreado continuamente en la unidad de cuidados intensivos. En particular, los investigadores controlarán la actividad cerebral, el pulso, la presión arterial, los cambios respiratorios y la saturación de oxígeno de los pacientes.

“Nuestra principal esperanza es que este ensayo nos muestre que la 'zona gris' entre el coma profundo y el coma irreversible es precisamente eso: 'gris', y que, con las herramientas de la medicina regenerativa del siglo XXI, hay posibilidades de impulsar esa transición en la dirección opuesta para salvar vidas, así como comenzar un nuevo capítulo en el tratamiento de la amplia gama de trastornos de la conciencia: coma, estado vegetativo persistente, síndrome de enclaustramiento, etc. ”, dijo Pastor.

"En segundo lugar", agregó, "esperamos que el ensayo responda a ciertas cuestiones" más profundas "sobre la mente humana".

Individualmente, cada una de las cuatro técnicas que el Pastor y el equipo planean usar en su ensayo han demostrado ser prometedoras para mejorar el funcionamiento del cerebro. Las investigaciones indican que la terapia con células madre y la terapia con láser transcraneal pueden ayudar a reparar el daño cerebral.

Además, los estudios han demostrado que la estimulación del nervio mediano puede ayudar a despertar a los pacientes comatosos, mientras que se ha descubierto que la terapia con láser transcraneal mejora la recuperación de la enfermedad neurodegenerativa.

¿Pero estos estudios son suficientes para sugerir que, cuando se combinan, estas técnicas pueden revivir a los pacientes que han sido declarados con muerte cerebral? Algunos investigadores tienen sus dudas.

“Por definición, DNC [muerte por criterios neurológicos] requiere el cese irreversible de todas las funciones de todo el cerebro, incluido el tronco encefálico. Como tal, la propuesta de que DNC podría ser reversible es contradictoria ”, escribieron Caplan y Lewis en su artículo el año pasado.

Haciendo eco de los comentarios de Caplan y Lewis, el Dr. Dean Burnett, neurocientífico del Centro de Educación Médica de la Universidad de Cardiff en el Reino Unido, dijo El Telégrafo, “Si bien ha habido numerosas demostraciones en los últimos años de que el cerebro y el sistema nervioso humanos pueden no ser tan fijos e irreparables como se supone típicamente, la idea de que la muerte cerebral podría revertirse fácilmente parece muy inverosímil, dadas nuestras capacidades actuales y comprensión de la neurociencia ".

Respondiendo a tal denuncia, Pastor dijo MNT que ha habido numerosos informes de reversión espontánea de muerte cerebral en la literatura científica en los últimos años. Nos señaló el caso de un niño de 10 meses que, después de ser declarado clínicamente con muerte cerebral, comenzó a respirar 15 horas después.

“Aunque son controvertidos, acalorados y resultan en malos pronósticos, creemos que tales casos resaltan que las cosas no siempre son blancas o negras en esta área de graves trastornos de la conciencia, y brindan pistas importantes para una mayor investigación”, dijo Pastor.

Pastor y su equipo están lejos de sorprenderse por las críticas que ha recibido su proyecto. “[…] Siendo algo que nunca se ha intentado y en el extremo más alejado del espectro de trastornos de la conciencia, parece un proyecto 'muy inverosímil' para muchos, aunque no para todos, y esto es cierto”.

“Sin embargo, la crítica 'muy descabellada' es una que habíamos anticipado de la comunidad de neurociencias y, francamente, ha sido muy divertido cuando nos sentamos a explicar nuestras ideas y convertir a estas personas al 'Wow. Eso sigue siendo inverosímil, pero es posible que, eventualmente, esté en el camino correcto para hacerlo '”.

Otras preocupaciones que los investigadores han planteado sobre el ensayo son de naturaleza ética. Siguiendo sus comentarios de que la reversión de la muerte cerebral “no tiene fundamento científico”, escribieron Lewis y Caplan, “La sugerencia de que la DNC podría revertirse brinda a las familias de pacientes con muerte cerebral una esperanza cruel y falsa de recuperación. Esto es especialmente cierto para las familias que creen en la reencarnación ".

Pastor refuta enérgicamente esta afirmación y dice que se podría argumentar que incluso los medicamentos aprobados ofrecen "falsas esperanzas".

"¿Por qué? Porque sabemos que de acuerdo con los criterios de inclusión / exclusión de nuestros ensayos clínicos de registro, combinados con el hecho de que, en 2017, incorporamos casi cero información farmacogenómica o, lo que es más importante, toxicogenómica en nuestros diseños de estudio, que toda la 'enfermedad Los medicamentos orientados a la producción que eventualmente lleguen al mercado solo funcionarán en un pequeño porcentaje de su población objetivo ”, dijo Pastor. MNT.

"Esta es una verdad ampliamente reconocida, pero en gran parte tácita, de la industria farmacéutica; no estamos ofreciendo falsas esperanzas, es solo esperanza".

Otra preocupación ética tiene que ver con el estado neurológico de los sujetos del ensayo. El objetivo del ensayo es hacer que los pacientes pasen de un estado de muerte cerebral a un estado de conciencia mínima o coma. Algunos críticos afirman que devolver a un paciente a tal estado es inmoral.

“Aparte de ser en cierto sentido un poco halagador, [esto] se traduce en que podemos tener éxito en la transición de un sujeto con muerte cerebral a un sujeto en coma y, al hacerlo, tendremos a) dado al sujeto una mala calidad de vida, yb) agregaron nuevos costos al sistema de salud ”, dijo Pastor. MNT.

“Encontramos esta crítica ridícula - […] se puede debatir eternamente si una persona muerta tiene una mejor calidad de vida que un paciente en coma - pero pensar que si tenemos éxito en una transición científica tan monumental, entonces nos detendríamos, y no tratar de continuar con los pacientes a través de los trastornos del espectro de la conciencia hasta un eventual estado de vigilia, es una tontería ”, agregó.

"Y en un sistema que gasta 7 billones de dólares al año, creemos que unos pocos pacientes en coma no aumentarían significativamente la carga adicional".

No hay duda de que la propuesta de Pastor y su equipo es excéntrica en estos tiempos modernos, cuando aún tenemos que encontrar una cura para el cáncer, revertir la muerte cerebral parece una hazaña imposible.

Pero Pastor cree firmemente que tal logro puede no estar tan lejos como muchas personas creen. Hablando a MNT, señaló que el cáncer y muchas otras enfermedades a menudo son causadas por "múltiples procesos biológicos que interactúan en redes complejas".

“La muerte cerebral, no para simplificarla de ninguna manera, en comparación tiene solo un estado regulatorio final definitivo, bastante bien definido, lo que nos facilita el desarrollo, la orientación o la modificación de nuestros métodos para lograr un resultado exitoso”, dijo.

"Digamos que creemos que este primer 'nivel' de muerte cerebral [...] se resolverá mucho antes que el cáncer".

Ira Pastor

Si esta primera fase del Proyecto Reanima tiene éxito, Pastor dijo que el equipo intentará restaurar la respiración y los latidos cardíacos independientes de cada paciente. “Al producir un sujeto que ya no está técnicamente muerto, el siguiente paso es continuar con los pacientes a través de los trastornos del espectro de la conciencia, hasta un eventual estado de vigilia”, agregó.

El pastor y el equipo esperan que para esta época del próximo año, habrán conquistado el primer paso para hacer posible una hazaña aparentemente imposible: resucitar a los muertos.


Ver el vídeo: Diferencia entre muerte cerebral y el estado de coma (Noviembre 2022).