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¿Por qué la debilidad de los músculos proximales se observa antes que la debilidad de los músculos distales en la dermatomiositis?

¿Por qué la debilidad de los músculos proximales se observa antes que la debilidad de los músculos distales en la dermatomiositis?


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Se dice que en la dermatomiositis (DM), la debilidad de los músculos proximales se observa antes que la debilidad de los músculos distales. También se dice que la DM se debe al daño de los vasos sanguíneos pequeños que contribuyen a la lesión muscular (del libro de texto de patología de Robbin, pág. No: 1238-1239, 10e).


¿No debería el grupo distal de músculos que es más pequeño mostrar debilidad antes? ¿Por qué la miositis por cuerpos de inclusión no sigue el patrón de la DM?


Enlaces útiles: https://www.mda.org/disease/dermatomyositis/causes-inheritance https://emedicine.medscape.com/article/332783-overview#a1

Mi hipótesis son

1) Dado que la piel está comúnmente involucrada en áreas expuestas al sol, es posible que los factores ambientales desempeñen un papel importante. Por lo tanto, los músculos proximales se utilizan más en el trabajo diario, por lo que son un sitio más favorable para que actúen los fármacos y los autoanticuerpos.

2) Puede ser que, debido a fármacos o vacunas, los músculos proximales puedan ser el lugar de acción preferente de estos, lo que hace que estos grupos de músculos sean más susceptibles.

Por cierto, la respuesta correcta sería: está bajo investigación.


Distrofias musculares de inicio en adultos y adolescentes Parte 1: Evaluación y diagnóstico

Las distrofias musculares (DM) de aparición en adultos y adolescentes son un grupo de trastornos que causan enfermedad muscular (miopatía) caracterizada por debilidad muscular progresiva (miastenia) y degeneración muscular (atrofia) debido a mutaciones en uno o más genes necesarios para la función muscular normal. 1 Estas mutaciones alteran la función de las proteínas responsables del soporte estructural muscular y la homeostasis. Otros sistemas de órganos pueden verse afectados en muchas de estas afecciones, ya que algunas de estas proteínas no se localizan solo en el músculo esquelético. Como regla general, las distrofias musculares se presentan con debilidad muscular proximal y simétrica, aunque algunos tipos pueden presentarse con debilidad distal o regional. 2,3 Históricamente, se clasifican por patrones de debilidad (DM regionales, DM distales) y herencia (autosómico dominante, autosómico recesivo, ligado al cromosoma X). En algunos casos, una mutación discreta explica un síndrome clínico específico. También se pueden clasificar por edad de presentación (DM congénitos). Se ha reconocido cada vez más que diferentes mutaciones pueden presentarse fenotípicamente similares, mientras que, a la inversa, una mutación genética específica puede conducir a diferentes fenotipos.

Las distrofias musculares de aparición en adultos y adolescentes más comunes que se revisarán brevemente incluyen las siguientes: distrofia miotónica, distrofia muscular de Emery-Dreifuss (EDMD), distrofia facioescapulohumeral (FSHD) y distrofias musculares de cinturas de extremidades (LGMD).

Las distrofinopatías (Duchenne / Becker MD) se discuten como su propia subcategoría, al igual que las distrofias musculares congénitas como la MD con deficiencia de merosina, las distroglicanopatías alfa y la MD congénita de Ullrich. Estos y los síndromes miotónicos no distróficos, las miopatías metabólicas y las canalopatías son síndromes clínicamente separados y se comentan en otra parte.

Etiología

La mayoría de los MD son trastornos hereditarios, pero pueden ocurrir mutaciones espontáneas. Estos pueden ser ligados al cromosoma X (la mayoría de EDMD, distrofinopatías), autosómicos dominantes (distrofias miotónicas, FSHD y algunas LGMD y EDMD) o autosómicos recesivos (otras LGMD y formas raras de EDMD). El historial cuidadoso de los miembros de la familia debe ser parte de la evaluación médica.

Epidemiología que incluye factores de riesgo y prevención primaria

La distrofia miotónica tipo 1 (DM1) es la distrofia muscular de inicio en la edad adulta más común y se estima que afecta aproximadamente a 1 de cada 8,000-20,000 en la población general. La prevalencia de DM1 y distrofia miotónica tipo 2 (DM2) varía mucho entre países y grupos étnicos. 4

Se desconoce la incidencia y prevalencia general de EDMD. 5 La FSHD tiene una prevalencia estimada de entre 4 y 10 por 100.000 y es el tercer tipo más común de DM después de las distrofinopatías y la distrofia miotónica. 6 Se cree que las LGMD tienen una prevalencia mínima de entre 10 y 23 de cada 100.000. 7 Aproximadamente 250,000 personas en los Estados Unidos tienen alguna forma de MD. 8

Los MD son trastornos genéticos obtenidos por herencia o mutación espontánea. Es difícil identificar los factores de riesgo y proporcionar prevención primaria a los pacientes debido a los patrones de herencia variables, la posibilidad de mutaciones espontáneas y la expresión fenotípica irregular. Independientemente, el asesoramiento genético debe estar disponible para que los padres comprendan sus características genéticas y el riesgo de que su descendencia herede la DM.

Patología / fisiología

Aunque la mayoría de estos DM son trastornos hereditarios, los genes y proteínas específicos afectados en cada uno varían.

Distrofia miotónica: hay dos tipos de distrofia miotónica (DM), DM1 y DM2, ambas causadas por una repetición anormal de trinucleótidos dentro de dos genes no relacionados. Aunque presentan un fenotipo similar, en DM1 la producción de una quinasa se ve afectada, mientras que la DM2 afecta a una proteína abundantemente expresada en las fibras musculares. 9,10

Distrofia muscular de Emery-Dreifuss: en la EDMD, los defectos en uno de varios genes pueden provocar la pérdida de proteínas (emerina, lamina A y lamina C) esenciales para el funcionamiento adecuado de la membrana nuclear de una célula. Se necesita más investigación para dilucidar por qué el mal funcionamiento de estas proteínas específicas afecta principalmente al músculo esquelético cuando la emerina y las proteínas laminares se encuentran en múltiples tipos de tejidos. 11

Distrofia facioescapulohumeral: en la mayoría de los pacientes con FSHD, hay reactivación de un gen (DUX4) utilizado en el desarrollo fetal pero normalmente silenciado a partir de entonces. Esta reactivación genética en la infancia o la edad adulta conduce a una producción aberrante de una proteína que es tóxica para las células musculares. 12

Distrofias musculares de cinturas de extremidades: las LGMD son fenotípicamente similares pero genotípicamente diversas, con más de 30 tipos identificados. Muchos de los genes afectados codifican proteínas esenciales para el sarcolema o membrana de las células musculares. Los LGMD se pueden nombrar más acertadamente dependiendo de la proteína particular que esté defectuosa o faltante. Por ejemplo, las anomalías en las proteínas calpaína, disferlina o sarcoglicano pueden conducir a síndromes clínicos denominados calpainopatías, disferlinopatías y sarcoglicanopatías, respectivamente. 13

En algunos casos, muchas de las proteínas mencionadas anteriormente son importantes para otros tejidos además del músculo esquelético. Esto conduce a la manifestación de características clínicas que involucran los sistemas nervioso cardíaco, pulmonar, gastrointestinal y central. 14

Progresión de la enfermedad, incluida la historia natural, las fases o estadios de la enfermedad, la trayectoria de la enfermedad (características clínicas y presentación a lo largo del tiempo)

Aunque existen varios tipos de MD de inicio en la edad adulta, generalmente comienzan con pérdida de fuerza y ​​resistencia. Los pacientes pueden desarrollar síntomas en diferentes momentos de sus vidas. La debilidad ocurre principalmente en la región pélvica y escapular. Los pacientes pueden experimentar caídas, dificultad para subir escaleras, intolerancia al ejercicio, calambres musculares, debilidad episódica, atrofia focal de grupos musculares, contracturas y / o dificultades respiratorias. 15,16

Condiciones y complicaciones específicas secundarias o asociadas

Aunque los síntomas tienden a ser principalmente de naturaleza neuromuscular, los MD pueden tener manifestaciones en sistemas de órganos adicionales. Muchos de los subtipos de LGMD se asocian con miocardiopatía y afectación respiratoria. Los pacientes con FSHD suelen tener hipoacusia neurosensorial, anomalías de la conducción cardiaca y telangiectasias retinianas. 17 Las personas con EDMD pueden tener múltiples problemas cardíacos. Finalmente, las personas con distrofia miotónica tienen problemas de aprendizaje, cataratas, anomalías en la conducción cardíaca, así como complicaciones gastrointestinales y pulmonares.

Por lo tanto, un enfoque de múltiples especialidades es esencial para tratar adecuadamente a los pacientes con DM y comúnmente incluye a cardiólogos, neumólogos, neurólogos, ortopedistas, fisiatras, audiólogos y oftalmólogos, por nombrar algunos.


¿Qué causa estos trastornos?

La miositis, o inflamación muscular general, puede ser causada por:

  • trastornos autoinmunitarios en los que el sistema inmunológico ataca el músculo
  • una reacción alérgica después de la exposición a una sustancia o medicamento tóxico
  • un virus u otro organismo infeccioso como bacterias u hongos

Aunque se desconoce la causa de muchas miopatías inflamatorias, la mayoría se consideran trastornos autoinmunitarios, en los que el cuerpo y el sistema de respuesta inmune que normalmente se defiende contra infecciones y enfermedades ataca sus propias fibras musculares, vasos sanguíneos, tejido conectivo, órganos o articulaciones.


Identificación y manejo de la dermatomiositis: reporte de un caso y revisión

Esta revisión detallada describe las miopatías inflamatorias idiopáticas heterogéneas y sus imitadores, con criterios de clasificación, una descripción general de las comorbilidades cardíacas, pulmonares y malignas, y orientación para el tratamiento.

RESUMEN: Las miopatías inflamatorias idiopáticas son un grupo heterogéneo de trastornos excluyendo las condiciones que las imitan durante la evaluación inicial del paciente que es fundamental. La clasificación de la dermatomiositis (DM) para un diagnóstico definitivo requiere un exantema característico y otros criterios, como debilidad muscular proximal y elevación del nivel de enzimas musculares. La DM a menudo se superpone con otras enfermedades del tejido conectivo. Una erupción fotosensible suele ser la manifestación inicial. La afectación cardíaca y pulmonar puede poner en peligro la vida. Las neoplasias ocurren hasta en el 25% de los casos. Un examen de fuerza detallado en cada visita es importante para evaluar la respuesta al tratamiento. La biopsia muscular es fundamental para establecer el diagnóstico. La fisioterapia y la terapia ocupacional deben iniciarse en el momento del diagnóstico. Los corticosteroides son la base del tratamiento. La mayoría de los pacientes requieren medicación ahorradora de corticosteroides.
(
J Musculoskel Med. 200825:415-420, 444)

La dermatomiositis (DM) es una de las miopatías inflamatorias idiopáticas (IIM), un grupo heterogéneo de trastornos que involucran debilidad muscular proximal e inflamación del músculo esquelético no supurativo. Otros son la polimiositis (PM) y la miositis por cuerpos de inclusión (IBM). Es esencial excluir las condiciones que imitan las IIM durante la evaluación inicial del paciente. 1 No todos los pacientes que tienen debilidad miopática, niveles elevados de creatina quinasa (CK) e histología muscular inflamatoria tienen DM o PM, y existe una superposición clínica y patológica con miositis asociada con enfermedades vasculares del colágeno. Además, otras afecciones que no responden a la inmunosupresión (p. Ej., Distrofia muscular, IBM, miopatías metabólicas y trastornos neuromusculares) también pueden tener estas características.

Si el tratamiento de un paciente con DM o PM no tiene éxito, se debe volver a examinar la biopsia muscular o se debe ordenar una segunda biopsia para reevaluar el diagnóstico. Los niveles elevados de aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y lactato deshidrogenasa (LDH) en pacientes con síntomas inespecíficos a menudo dirigen la atención a la enfermedad hepática. Estas enzimas también se encuentran en el músculo si los niveles están elevados, se debe verificar el nivel de CK para evaluar la miositis. Aunque el nivel de CK es útil, la respuesta a la terapia se evalúa mejor controlando la fuerza y ​​la función de los músculos. "Tratar" el nivel de CK en lugar de la debilidad muscular puede conducir a un uso innecesariamente prolongado de medicamentos inmunosupresores y a un juicio incorrecto sobre su eficacia. 2

En este artículo ofrecemos un reporte de caso de un paciente con DM. Luego repasamos los puntos clave del diagnóstico y tratamiento.

Una mujer de 39 años, en su octava semana de embarazo, ingresó con mialgia, debilidad muscular proximal y una erupción que se había desarrollado en el transcurso de una semana. Ella experimentó un dolor agudo que empeoró con la actividad del muslo y la fatiga muscular proximal del brazo y la debilidad comenzó 3 días después. Luego se desarrolló una erupción levemente pruriginosa en la frente, la nariz y los antebrazos. Sus síntomas progresaron rápidamente y en pocos días requirió la ayuda de 2 personas para levantarse de una silla. También tenía dificultad para caminar, cepillarse los dientes, llevar objetos a la boca y lavarse el cabello. Se sentía febril (temperatura, 37,2 ° C [99 ° F]).

Un año antes, aproximadamente de 3 a 4 semanas de embarazo, la paciente había experimentado una mialgia proximal similar y una debilidad muy leve sin sarpullido. Los síntomas se resolvieron en 2 semanas sin atención médica. Este embarazo terminó en aborto espontáneo a las 10 semanas.

La paciente fumó 1 paquete al día durante 15 años, pero negó el consumo de alcohol o drogas ilícitas. El único medicamento que tomó fue una vitamina prenatal.

El examen físico reveló un leve exantema periorbitario en heliotropo alrededor del borde palpebral y placas eritematosas con una fina escama que recubre la frente, la línea del cuero cabelludo, la nariz, las mejillas, el cuello y la parte anterior del tórax (Figura 1). Se observaron placas similares, en un patrón lineal, en los antebrazos (Figura 2) y en la cara medial de los muslos y rodillas distales. No se observaron pápulas de Gottron ni anomalías capilares del pliegue ungueal. Había debilidad simétrica: 3/5 en los flexores del cuello, flexores de la cadera y deltoides y 4/5 en las manos, cuádriceps, bíceps y tríceps. Hubo dolor intenso a la palpación de los antebrazos, deltoides, cuello y músculos proximales del muslo. Los resultados del examen cardiopulmonar no fueron destacables.

Un leve exantema periorbitario heliotropo y placas faciales eritematosas estaban presentes en nuestro paciente con dermatomiositis. Una erupción de heliotropo es patognomónica de esta afección, aunque puede ser sutil con solo una decoloración leve.

Figura 2Algunas placas lineales eritematosas estaban presentes
en los antebrazos del paciente y en la parte medial del muslo. El paciente negó
rascarse estas áreas. Las lesiones cutáneas de la dermatomiositis son
fotos Las medidas de fotoprotección sensibles son un importante
componente del tratamiento.

Los resultados del estudio de diagnóstico fueron los siguientes: niveles normales de electrolitos, hemograma completo y niveles de hormona estimulante del tiroides nivel de proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG) inferior a 0,5 mg / dl, nivel de AST de 8 mm / h , 78 U / L (rango normal, 0 a 31 U / L) Nivel de LDH, 252 U / L (rango normal, 135 a 214 U / L) nivel de creatinfosfoquinasa, 1730 U / L (rango normal, 35 a 150 U / L) nivel de aldolasa, 11,8 U / L (rango normal, 1,5 a 8,1 U / L) título de anticuerpos antinucleares (ANA), inferior a 1:40 y resultados del estudio de electromiografía (EMG) / conducción nerviosa compatibles con miositis. Una biopsia de piel reveló dermatitis de la interfase (Figura 3) y una biopsia de músculo reveló una inflamación perivascular linfocítica leve, irregular, en el tejido conectivo intersticial (Figura 4). Posteriormente, un panel de anticuerpos específicos de miositis resultó negativo.

La biopsia de piel del antebrazo derecho del paciente demostró inflamación linfocítica en la unión dermoepidérmica y cambios vacuolares en la capa basal. Esto es compatible con la dermatitis de la interfase, que a menudo se encuentra en la biopsia de piel en pacientes con dermatomiositis, pero es inespecífica y también está presente en el lupus eritematoso sistémico.

Se muestra una sección teñida con hematoxilina y eosina del músculo cuádriceps izquierdo del paciente. La inflamación linfocítica perivascular leve (flechas) está presente en el tejido conjuntivo perimisial entre fascículos (A y B) y en el tejido de fibroadipopso epimisial (C).

A pesar de recibir prednisona, 30 mg dos veces al día durante 2 semanas, el paciente presentó empeoramiento de la debilidad del cuello y nueva disfagia. La evaluación endoscópica con fibra óptica reveló debilidad faríngea. La adición de metilprednisolona, ​​1 g por vía intravenosa durante 3 días, proporcionó una mejoría sintomática a partir de 4 días después de la infusión final de metilprednisolona.

Posteriormente, se encontró que el paciente tenía niveles bajos de IgG y se realizó un diagnóstico de inmunodeficiencia común variable. La terapia con inmunoglobulina intravenosa, administrada primero a 300 mg / kg y luego a 400 mg / kg, cada 3 semanas, fue beneficiosa. El paciente recuperó la fuerza normal y la erupción se resolvió. La prednisona se redujo gradualmente a 5 mg / d y dio a luz una hija sana. Madre e hija evolucionaron bien durante el primer mes posparto.

CLASIFICACIÓN

Para un diagnóstico definitivo de DM, la clasificación de Bohan y Peter 3,4 requiere una erupción característica más 3 de los siguientes criterios:

• Debilidad muscular simétrica, subaguda y proximal.
• Anomalías de la biopsia muscular: necrosis, regeneración, variación del tamaño de las fibras, inflamación y atrofia.
• Elevación del nivel de enzimas musculares: CK, aldolasa, AST, ALT y LDH.
• Anomalías electromiográficas: tríada de unidades motoras cortas, pequeñas, polifásicas, irritabilidad insercional, ondas agudas positivas, fibrilaciones y descargas repetitivas extrañas de alta frecuencia.
• Erupción típica de la DM: erupción en heliotropo o pápulas de Gottron.

La evidencia de distrofia muscular es una exclusión. Otros incluyen evidencia de enfermedad neuromuscular, infecciosa, postraumática, tóxica, metabólica y endocrina.

La DM puede ocurrir en asociación con malignidad, síndromes de inmunodeficiencia y uso de medicamentos. 5 Puede superponerse con otras enfermedades del tejido conectivo, especialmente la esclerodermia y el lupus eritematoso sistémico (LES). La DM amiopática (ADM) es un subconjunto especial que presenta hallazgos cutáneos clásicos pero sin evidencia clínica de debilidad. Aproximadamente el 30% de los casos de DM se presentan de esta manera. La miositis clínicamente evidente se desarrolla en la mayoría de las personas semanas o años después. 6

DEMOGRAFÍA

La incidencia anual de DM y PM es de 2 a 10 casos por millón, con una tendencia reciente de incidencia creciente 7 la prevalencia es de aproximadamente 1 caso por 100.000. En la DM adulta, la proporción general de mujeres a hombres es de 2: 1 cuando se incluye la superposición con otra enfermedad del tejido conectivo, es de 10: 1. La DM es más común en los afroamericanos. Las IIM pueden ocurrir a cualquier edad, pero el inicio alcanza su punto máximo entre los 10 y 15 años y entre los 45 y 60 años. Solo el 14% de los pacientes con DM o PM se presentan durante la edad fértil (de 15 a 30 años). 8

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Una erupción fotosensible a menudo es la manifestación inicial que puede preceder a la enfermedad muscular por más de un año. La gravedad de la erupción y la enfermedad muscular pueden ser paralelas o seguir cursos dispares. Las pápulas de Gottron (observadas en 60 a 80% de los pacientes) y la erupción heliotropo (observada en menos del 50% de los pacientes) son patognomónicas de la DM. Muchas otras lesiones cutáneas son características pero no tan específicas.

Las pápulas de Gottron son placas eritematosas escamosas ubicadas simétricamente en prominencias óseas, especialmente en las articulaciones metacarpofalángica, interfalángica proximal e interfalángica distal, aunque también pueden verse afectados los codos, las rodillas y los pies. La erupción en heliotropo es una coloración violácea de los párpados superiores, a veces con edema periorbitario. La decoloración puede ser leve, apareciendo solo como una decoloración leve del margen del párpado (como en nuestro caso de paciente & # x27s). Pueden producirse descamación y descamación además de los cambios de color.

La poiquilodermia, una combinación de atrofia, despigmentación y telangiectasia, a menudo ocurre en la parte anterior del tórax (& quot; signo de V & quot), la parte superior de la espalda (& signo de quotshawl & quot), las superficies extensoras de los brazos y la parte superior lateral de los muslos (& quot; signo de quotholster & quot). 9 Los cambios en los pliegues ungueales incluyen eritema periungueal con capilares dilatados del pliegue ungueal y crecimiento excesivo de la cutícula.La hiperqueratosis y el agrietamiento de las caras lateral y palmar de los dedos se denominan manos `` mecánicas ''. También se informa sobre eritema malar, alopecia no cicatrizante, dermatitis psoriásica del cuero cabelludo, paniculitis, seborrea facial y eritema flagelado (rayas lineales en el tronco y extremidades proximales). La calcinosis de tejidos blandos es una complicación tardía de la DM juvenil, pero es infrecuente en la enfermedad de inicio en la edad adulta.

La debilidad simétrica de los músculos proximales suele ser de inicio insidioso, aunque puede producirse de forma aguda. La debilidad de los músculos distales, como en los flexores de los dedos, es característica de IBM, pero es poco común en DM y PM. La atrofia muscular puede ser indicativa de IBM, pero está ausente en las primeras DM y PM. A diferencia de la PM, que por lo general es indolora, en la DM puede ocurrir una mialgia significativa (como en este paciente).

La debilidad de las extremidades inferiores a menudo se manifiesta primero, con dificultad para subir escaleras o levantarse de una silla o inodoro. La debilidad de las extremidades superiores provoca dificultad para peinarse o lavarse el cabello. Es común la debilidad de los flexores del cuello, evidenciada por la incapacidad de levantar la cabeza de la almohada. La fuerza del extensor del cuello se conserva a menos que la enfermedad sea grave y la debilidad crónica sugiera otro diagnóstico (p. Ej., Distrofia muscular o miopatía del extensor del cuello). La debilidad faríngea manifestada por regurgitación nasal, disfagia o disfonía es menos común y presagia un mal pronóstico. La debilidad ocular o facial es rara en DM y PM y sugiere otros diagnósticos.

Los síntomas constitucionales incluyen fatiga, fiebre y pérdida de peso. La fatiga a menudo es grave y persistente incluso con el tratamiento adecuado de otras características de la enfermedad. La fiebre es especialmente frecuente en el síndrome antisintetasa (ocurre en unos pocos pacientes con miositis, que pueden presentar síntomas y signos dominantes en tejidos distintos del músculo [fiebre, manos mecánicas, artritis y enfermedad pulmonar intersticial]). La pérdida de peso puede ser una manifestación de inflamación sistémica, pero también puede presagiar una malignidad subyacente.

La afectación cardíaca y pulmonar podría poner en peligro la vida. Las complicaciones pulmonares incluyen enfermedad pulmonar intersticial (EPI), neumonía por aspiración e hipoventilación resultante de la debilidad de los músculos respiratorios. La ILD ocurre en 5 a 46% de los casos de DM y PM, especialmente en pacientes que tienen anticuerpos antisintetasa. 10 Puede ser grave y rápidamente progresiva, especialmente en la ADM, 6 resultando en insuficiencia respiratoria y muerte. La debilidad de los músculos faríngeos o esofágicos puede provocar aspiración. La debilidad del diafragma o de los músculos intercostales, que es poco común, puede provocar insuficiencia respiratoria.

La afectación cardíaca clínicamente sintomática es infrecuente. Las manifestaciones incluyen miocarditis (que rara vez conduce a insuficiencia cardíaca), pericarditis, valvulopatía y alteraciones del ritmo. Se han observado alteraciones asintomáticas de la conducción, como arritmias auriculares y ventriculares, cambios inespecíficos del ST-T y bloqueos auriculoventriculares y de rama, hasta en el 72% de los pacientes con DM y PM. 11 Puede ocurrir poliartritis, con una distribución similar a la de la artritis reumatoide, y generalmente es leve y no erosiva. 7 El fenómeno de Raynaud, con capilares anormales del pliegue ungueal, es común en la DM. Las características clínicas poco frecuentes incluyen afectación del músculo liso del tracto intestinal, retinopatía con pérdida de visión, proteinuria y vasculitis del SNC. 7

Malignidad en DM

Las neoplasias, predominantemente adenocarcinomas, ocurren en 20 a 25% de los casos de DM 9, son más comunes en pacientes mayores de 50 años, pero pueden verse en cualquier grupo de edad. El riesgo es mayor en los primeros 3 años después del diagnóstico de miositis, pero un riesgo mayor persiste durante toda la vida. El cáncer de ovario está sobrerrepresentado en pacientes con DM y el diagnóstico puede realizarse muchos años después del inicio de la miositis. Se ha informado un aumento de las asociaciones con cáncer de pulmón, páncreas, estómago, colorrectal y linfoma no Hodgkin. El cáncer se observa con mayor frecuencia en pacientes con necrosis cutánea del tronco, vasculitis leucocitoclástica y ADM. 7

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

Debe sospecharse DM en pacientes con debilidad muscular proximal y hallazgos cutáneos compatibles. Un examen de fuerza detallado y bien documentado en cada visita es importante para evaluar la respuesta al tratamiento.

CK, LDH, AST, ALT y aldolasa son enzimas presentes en el músculo. El nivel de al menos 1 está elevado en la mayoría de los casos (excepto para ADM) y, a menudo, todos están elevados. La aldolasa y la CK son las enzimas más sensibles, sin embargo, incluso sus niveles son normales en el 4% y el 5% de los casos, respectivamente. 12 Sin embargo, la mioglobinuria es rara en las MII.

El nivel de VSG y CRP son malos marcadores de la actividad de la enfermedad y, a menudo, son normales o están mínimamente elevados a pesar de la inflamación muscular grave. Los ANA son positivos en el 50% al 80% de los casos. Muchos de los autoanticuerpos específicos de miositis están dirigidos contra antígenos citoplasmáticos, lo que explica por qué los resultados de la prueba de ANA a menudo son negativos. Los autoanticuerpos específicos de miositis, que se encuentran en alrededor del 20% al 30% de los pacientes con DM o PM, ayudan en el diagnóstico y caracterización de la enfermedad y como indicadores pronósticos de la gravedad de la enfermedad. 13

Por lo general, la EMG se realiza en la mitad del cuerpo, conservando el lado contralateral para la biopsia muscular. Los hallazgos clásicos de la miositis se mencionan anteriormente. Aunque estos hallazgos no son específicos de IIM y pueden observarse con cualquier causa de miositis, son un componente importante del diagnóstico; la EMG ayuda a descartar trastornos neuropáticos. El resultado es anormal en aproximadamente el 90% de los pacientes con miositis, por lo tanto, un resultado EMG normal es una fuerte evidencia contra la miositis activa. 12 Un músculo lesionado por EMG con aguja tendrá histología inflamatoria y no se debe realizar una biopsia durante al menos 1 mes después de la prueba. 2

La biopsia muscular es fundamental para establecer el diagnóstico, pero puede resultar difícil seleccionar el sitio apropiado para la biopsia. Deben evitarse los músculos con enfermedad en etapa terminal porque los hallazgos patológicos a menudo son inespecíficos, mostrando solo atrofia y tal vez inflamación. La enfermedad es irregular y se puede obtener músculo normal a pesar de la presencia de una enfermedad activa.

La selección de un músculo apropiado para la biopsia puede ser ayudada por el examen físico (elija un músculo moderadamente pero no severamente débil), EMG y MRI. Con imágenes de recuperación de inversión de tau cortas, la resonancia magnética puede detectar edema muscular, que puede interpretarse como miositis activa. 14 Si es posible, se debe dar preferencia a la biopsia de un sitio de músculo estándar (cuádriceps o deltoides) que esté bien caracterizado en un sentido patológico.

DM y PM tienen hallazgos patológicos superpuestos pero diferentes. Ambos tienen inflamación linfocítica, sin embargo, la distribución del infiltrado inflamatorio y el subconjunto de linfocitos afectados difieren. En la PM, las células T CD8 + se dirigen a las fibras musculares, lo que da como resultado una lesión muscular difusa (predominantemente inflamación del endomisio) sin vasculopatía. En la DM, las células B y el complemento se dirigen a los vasos sanguíneos pequeños y provocan inflamación perivascular. Como resultado, hay un microinfarto muscular y una inflamación alrededor del fascículo muscular (inflamación y atrofia perifascicular). 7 La inflamación endomisial es mucho menos frecuente en la DM.

La biopsia de piel a menudo demuestra cambios inflamatorios en la unión dermoepidérmica (dermatitis de interfase). Este hallazgo es inespecífico y también se puede observar en el LES.

Se necesitan más pruebas para determinar la extensión de la enfermedad y evaluar la malignidad subyacente. Además de una historia clínica y un examen físico completos, son importantes las radiografías de tórax, las pruebas de función pulmonar con capacidad de difusión, los estudios de deglución y la electrocardiografía.

En todos los casos de DM es necesaria una evaluación del cáncer, basada en la edad y el sexo del paciente. La evaluación debe incluir examen testicular o mamario y pélvico con frotis de Papanicolaou. También se deben considerar análisis de orina, CA-125 (el cáncer de ovario está sobrerrepresentado en la DM), análisis de sangre oculta en heces, radiografía de tórax, mamografía y tomografía computarizada del abdomen y la pelvis. La Academia Estadounidense de Dermatología recomienda reevaluar la neoplasia maligna cada 6 a 12 meses durante los primeros 2 años después del diagnóstico. 1

TRATAMIENTO

La fisioterapia y la terapia ocupacional deben iniciarse en el momento del diagnóstico. La enfermedad activa no debe impedir el ejercicio gradual específico del paciente. 14 El ejercicio es seguro y beneficioso para reducir la discapacidad en pacientes con IIM. 15

Los corticosteroides son la base del tratamiento. La prednisona oral por lo general se inicia con 1 mg / kg / día en dosis divididas hasta un máximo de 80 mg / día y se continúa hasta que mejora la concentración de CK (a menudo después de 4 semanas). La mejora de la fuerza muscular puede retrasarse 2 o 3 meses con respecto a las mejoras enzimáticas. En casos con manifestaciones graves, el pulso de metilprednisolona, ​​1000 mg / d durante 3 días (como se usa en este caso), puede ayudar a lograr una respuesta más rápida. Luego, la prednisona se consolida en una sola dosis diaria y se reduce gradualmente entre un 20% y un 25% todos los meses hasta alcanzar de 5 a 10 mg / día. dieciséis

La prednisona en dosis bajas generalmente se continúa hasta completar un año de tratamiento. Los pacientes deben ser evaluados mensualmente para determinar su respuesta a la terapia, con medición de los niveles de enzimas musculares, pruebas musculares manuales y evaluación del estado funcional.

Para mejorar la pérdida ósea inducida por corticosteroides, es apropiado el uso de calcio, 1500 mg / d (en dosis divididas con alimentos) y vitamina D, 1000 a 2000 UI / d, es apropiado. La terapia con bisfosfonatos está indicada cuando se van a usar 5 mg / día o más de prednisona durante más de 2 meses, pero debe evitarse durante el embarazo y en mujeres en edad fértil. También debe iniciarse la quimioprofilaxis contra la neumonía por Pneumocystis.

La mayoría de los pacientes requieren medicación ahorradora de corticosteroides durante el curso de su enfermedad. Muchos expertos recomiendan el inicio inmediato de un agente ahorrador de corticosteroides concomitante con el inicio de la prednisona, especialmente en pacientes gravemente enfermos. En un estudio, el 87% de los pacientes con DM respondieron inicialmente a la terapia con corticosteroides, pero el 92% tuvo recurrencia con la disminución posterior. 13

El metotrexato y la azatioprina son agentes ahorradores de corticosteroides de primera línea que se utilizan con frecuencia. Otros agentes que se han utilizado incluyen ciclosporina, tacrolimus, ciclofosfamida, rituximab, micofenolato de mofetilo, hidroxicloroquina, inmunoglobulina intravenosa, infliximab y etanercept. 16,17

PRONÓSTICO

La mayoría de los pacientes con DM tienen un curso crónico con actividad persistente de la enfermedad o exacerbaciones y remisiones repetidas. Sin embargo, los pacientes con DM tienen más probabilidades que los pacientes con PM de tener una enfermedad monofásica que responde al tratamiento inicialmente y permanece en remisión a largo plazo después de suspender todo el tratamiento. 7

Antes del uso generalizado de corticosteroides, hasta el 50% de los pacientes con DM o PM morían debido a complicaciones de la enfermedad. 7 Sin embargo, la terapia con corticosteroides ha mejorado los resultados y la supervivencia. En un estudio reciente, la supervivencia a 5 años para pacientes adultos con DM o PM sin cáncer asociado fue del 95%. 18 Un peor pronóstico se asocia con edad avanzada, malignidad, retraso en el tratamiento, disfunción faríngea con neumonía por aspiración, EPI y compromiso miocárdico clínicamente evidente. 7

La discapacidad se acumula debido a la enfermedad inflamatoria del músculo y las complicaciones de la terapia con corticosteroides e inmunosupresores. Hasta un tercio de los pacientes tendrá una discapacidad funcional leve a grave y la discapacidad aumenta con la duración de la enfermedad. 19

CONCLUSIONES

Las IIM son enfermedades sistémicas que pueden ser graves y afectar más que la musculatura del hombro y la cadera, evidenciadas por la debilidad faríngea recalcitrante en el paciente que se analiza aquí. La capacidad de reconocer el exantema asociado con la DM es importante, como lo ilustra este caso, sin embargo, el exantema puede ser sutil y requiere un examen cuidadoso. Las MII se caracterizan típicamente por debilidad muscular indolora, pero la DM ocasionalmente se presenta con un dolor intenso además de debilidad. La biopsia de músculo o piel, o ambas, juega un papel importante en la confirmación del diagnóstico.

Puntos de práctica

1. La debilidad muscular indolora caracteriza las miopatías inflamatorias idiopáticas, pero la dermatomiositis puede incluir un dolor intenso.

2. La capacidad de reconocer la erupción asociada es importante, pero la erupción puede ser sutil y requiere un examen cuidadoso.

3. La biopsia de músculo o piel, o ambas, juega un papel importante en la confirmación del diagnóstico.

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Manifestaciones clínicas

Presentación y curso

Los síntomas de la amiloidosis sistémica incluyen neuropatía, miopatía e insuficiencia cardíaca o renal; a menudo hay afectación de múltiples órganos. La miopatía es una manifestación clínica rara en la amiloidosis sistémica primaria y, hasta cierto punto, una entidad infradiagnosticada (30, 22, 12). Las características principales son debilidad proximal, rigidez muscular, seudohipertrofia y mialgia.

La manifestación inicial puede consistir predominantemente en debilidad de los músculos proximales. Otras características debidas a la deposición de amiloide en diferentes sitios pueden desarrollarse más tarde (13). A menudo faltan seudohipertrofia, lesiones nodulares de los músculos y macroglosia. Este síndrome generalmente se desarrolla en casos con amiloidosis generalizada bien reconocida (37). Carr y colegas describieron el primer caso en la literatura en un paciente con miopatía y neuropatía sintomática con confirmación de depósito de amiloide tisular (del nervio sural y del músculo vasto lateral) (03).

La edad media de aparición de la miopatía amiloidea es de 60 años. El noventa por ciento de los pacientes informa de debilidad proximal. Esto puede estar asociado con macroglosia y pseudohipertrofia muscular en casi un tercio de los pacientes. La macroglosia a veces impide el cierre de la boca, también puede aparecer disfagia y ronquera. La disfagia está presente en el 25% de los pacientes (35 38 04). La importancia clínica de la macroglosia en un paciente con disnea y miocardiopatía se destaca en un reporte de caso (14).

Los hallazgos más destacados son firmeza anormal y seudohipertrofia de la musculatura y tumores palpables dentro de los músculos (28 53 36). También se ha descrito debilidad muscular causada por miopatía amiloidea en ausencia de pseudohipertrofia. También puede manifestarse con hipertrofia muscular difusa en el examen físico general (50). El cuadro clínico luego comprende debilidad proximal de la extremidad con atrofia pronunciada. Como era de esperar, con cualquier debilidad muscular proximal, los pacientes tienen dificultad para levantar los brazos por encima de la cabeza o subir escaleras (18). También es común la debilidad de los flexores del cuello, así como de los músculos de los hombros y los muslos con atrofia (23 53 36).

La claudicación muscular es rara, pero se ha reconocido en pacientes con miopatía amiloide. Es el resultado del depósito vascular progresivo de amiloide y conduce a isquemia y obstrucción de vasos pequeños. A estos pacientes se les ha diagnosticado erróneamente arteritis de células gigantes y se les ha tratado de forma inapropiada con corticosteroides en dosis altas (53 41).

Se ha reconocido la presencia de miopatía amiloide con mieloma y enfermedad lítica ósea. Santos y colegas informaron de un paciente con amiloidosis asociada con mieloma múltiple que mostraba características clínicas de pseudomiopatía (40). También se reconoce bien la miopatía amiloide que afecta al diafragma y que provoca una insuficiencia diafragmática que requiere soporte ventilatorio (48 39 01). La amiloidosis puede causar neuropatía periférica sensitivomotora de inicio en la edad adulta. A diferencia de la neuropatía secundaria al depósito de amiloide, la miopatía se describe con poca frecuencia (51).

La miopatía amiloide a menudo se diagnostica erróneamente como miopatía inflamatoria, especialmente polimiositis, debido a similitudes en los hallazgos clínicos, neurofisiológicos y de biopsia muscular. Ambos pueden mostrar infiltrados inflamatorios similares en la biopsia muscular, especialmente cuando solo se usa la tinción de hematoxilina-eosina (26 16 19 08 31). Spuler y sus colegas encontraron que el uso rutinario de secciones teñidas con rojo Congo aumentó la frecuencia de un diagnóstico de miopatía amiloide casi diez veces.

La falta de reconocimiento de la miopatía amiloide excluye a los pacientes de un tratamiento que potencialmente prolonga la vida. La tinción con rojo Congo y el análisis inmunohistoquímico del tejido podrían prevenir diagnósticos erróneos (26). En pacientes de mediana edad o ancianos con debilidad de la extremidad proximal, se debe considerar el diagnóstico de miopatía amiloidea (18).

Tanabe y sus colegas informaron de un caso comprobado por autopsia de amiloidosis amiloide A (AA) secundaria sistémica con angiopatía amiloide muscular, posiblemente inducida por psoriasis vulgar (49).

Pronóstico y complicaciones

La probabilidad de supervivencia con esta enfermedad sigue siendo escasa, con una tasa de supervivencia media de 1 a 2 años. La insuficiencia cardíaca congestiva y el síndrome nefrótico son las causas predominantes de muerte. Sin embargo, sin una terapia temprana, la enfermedad tiene un pronóstico desalentador (20). Un informe de caso de Ohtsuka y sus colegas enfatizó el hecho de que cuando se sospecha amiloidosis y hay evidencia de lesión muscular, se debe realizar una biopsia muscular (33).

Viñeta clínica

Una mujer de 71 años con antecedentes de amiloidosis sistémica primaria notó un empeoramiento de la fatiga, la claudicación y la debilidad en las piernas más que en los brazos y las manos durante los últimos 2 años. El examen neurológico reveló debilidad simétrica de las extremidades proximales en las extremidades inferiores y superiores con reflejos tendinosos conservados. El examen no mostró otras anomalías. El estudio EMG reveló hallazgos miopáticos y los valores de CK estaban en el límite elevado. La biopsia de médula ósea reveló una gammapatía monoclonal IgG kappa. La resonancia magnética de los muslos reveló un aumento de la señal T2 de la grasa y el tejido subcutáneo entre los grupos de músculos con una alteración mínima de la intensidad de la señal del músculo. La biopsia muscular reveló depósitos amiloides birrefringentes de color verde manzana característicos que rodean las fibras musculares individuales en secciones teñidas con rojo Congo. La microscopía electrónica demostró filamentos de amiloide en aposición cercana a las fibras musculares que exhibían ondulaciones excesivas de la membrana sarcolema. El tratamiento incluyó prednisona 60 mg diarios y ciclofosfamida 150 mg diarios con mejoría de los síntomas.


Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria muscular.

La miopatía inflamatoria idiopática es un término que se aplica a un grupo de enfermedades relativamente raras que se presentan con la aparición gradual de debilidad de los músculos de la cintura pélvica y del hombro. Estas enfermedades incluyen polimiositis y dermatomiositis, así como miositis asociada con enfermedad neoplásica, miositis asociada con enfermedad vascular del colágeno subyacente y miositis por cuerpos de inclusión.

La debilidad es una queja clínica común que puede asociarse con una morbilidad significativa. Aunque muchas quejas de debilidad son puramente subjetivas, el hallazgo de debilidad muscular objetiva indica un proceso miopático o neuropático subyacente. Con una incidencia estimada de solo 5 casos por millón de adultos, 1 las miopatías inflamatorias idiopáticas son enfermedades raras.

Las enfermedades individuales incluidas bajo el término "miopatía inflamatoria idiopática" son polimiositis y dermatomiositis, así como miositis asociada con enfermedad neoplásica, miositis asociada con enfermedad vascular del colágeno y miositis por cuerpos de inclusión. Aunque la dermatomiositis se puede observar tanto en adultos como en niños, la polimiositis se observa casi exclusivamente en adultos. La miositis por cuerpos de inclusión es rara en pacientes menores de 60 años. La polimiositis y la dermatomiositis son más comunes en las mujeres. La miositis por cuerpos de inclusión es 3 veces más común en los hombres. La miositis por cuerpos de inclusión también es la miopatía inflamatoria idiopática más común. La miopatía asociada con malignidad es más común en personas mayores de 50 años. La miopatía asociada con enfermedad vascular del colágeno ocurre a la edad que está asociada con la enfermedad vascular del colágeno particular que está presente.

Las miopatías inflamatorias idiopáticas deben diferenciarse de las causadas por infecciones, toxinas, endocrinopatías, distrofias musculares y errores congénitos del metabolismo. Comprender la epidemiología, la presentación clínica, las técnicas de diagnóstico y las opciones de tratamiento es importante para reducir las morbilidades significativas relacionadas con estos procesos patológicos. En este artículo, describimos un enfoque para el diagnóstico y manejo de las miopatías inflamatorias idiopáticas.

El diagnóstico de una miopatía inflamatoria idiopática se realiza al encontrar una combinación de una presentación clínica típica en asociación con niveles elevados de enzimas de origen muscular, cambios miopáticos en la electromiografía, edema en el músculo en la resonancia magnética e histopatología muscular característica. Un resumen de estos hallazgos clínicos y diagnósticos se muestra en tabla 1.

Ninguna característica única es diagnóstica de una miopatía inflamatoria idiopática, y el diagnóstico sólo se puede hacer después de excluir otras causas de estas anomalías. Aunque se han desarrollado varios conjuntos de criterios para clasificar con mayor precisión estas enfermedades, ninguno de ellos ha sido validado. 2-4

La debilidad muscular es el síntoma principal en pacientes con cualquiera de las miopatías inflamatorias idiopáticas. Sin embargo, la debilidad muscular es un síntoma común en muchos pacientes con otras afecciones, y el diagnóstico diferencial de la queja es extenso (Tabla 2). Debe obtenerse una historia detallada y debe realizarse un examen físico completo para descartar causas más comunes, como toxicidades por prescripción y drogas ilícitas, exposiciones ambientales, infecciones y otros signos o síntomas sugestivos de endocrinopatías. Un historial familiar detallado puede sugerir la presencia de un trastorno muscular hereditario, como una distrofia muscular o una miopatía metabólica.

El primer paso para diagnosticar una miopatía inflamatoria idiopática es determinar el curso temporal de la debilidad. Por lo general, la debilidad comienza de manera insidiosa durante un período de 3 a 6 meses, sin un evento desencadenante reconocido. La debilidad en pacientes con miositis por cuerpos de inclusión puede desarrollarse de manera aún más insidiosa a lo largo de los años.

Otras enfermedades que pueden causar la aparición insidiosa de debilidad muscular incluyen las distrofias musculares, las miopatías metabólicas (enfermedades por almacenamiento de glucógeno y lípidos) y las miopatías endocrinas. Las enfermedades neuropáticas, como la esclerosis lateral amiotrófica y la miastenia gravis, también pueden provocar la aparición gradual de debilidad. El inicio agudo de la debilidad muscular sugiere una causa neuropática o miopática distinta de las miopatías inflamatorias idiopáticas.

El segundo paso es determinar las características de la debilidad y el efecto que tiene en la vida diaria. Como regla general, la debilidad miopática es simétrica y ocurre principalmente en los grupos de músculos proximales de la pelvis, los muslos, los hombros y el cuello. Por ejemplo, los pacientes pueden quejarse de tener dificultad para pararse desde una posición sentada, subir escaleras, cepillarse el cabello o colocar objetos en un estante alto. Los pacientes con miositis por cuerpos de inclusión constituyen una excepción a la regla, ya que pueden presentar debilidad muscular distal o asimétrica.

El tercer paso es provocar cualquier síntoma asociado. En casos graves, la debilidad de los músculos esofágicos y faríngeos puede provocar disfagia, neumonía por aspiración y disfonía. Se conservan los músculos extraoculares. Se observan con menos frecuencia manifestaciones pulmonares (enfermedad pulmonar intersticial [EPI], debilidad diafragmática) y cardíacas (taquiarritmias, miocardiopatía dilatada). Se pueden observar dolores musculares y articulares, pero no son síntomas clásicos de las miopatías inflamatorias idiopáticas. Son infrecuentes el dolor muscular intenso y la sinovitis franca. Debido a que las miopatías inflamatorias idiopáticas pueden superponerse con la enfermedad neoplásica y las enfermedades vasculares del colágeno (lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjgren, esclerodermia y enfermedad mixta del tejido conectivo [MCTD]), se debe realizar una revisión detallada de los sistemas que buscan síntomas de estas afecciones. .

Examen físico
El médico debe evaluar todos los grupos de músculos, observando que la debilidad en la mayoría de las miopatías inflamatorias idiopáticas es proximal (hombro, cuello y músculos de la cintura pélvica) y simétrica. Por el contrario, las enfermedades neuropáticas se presentan típicamente con debilidad distal o asimétrica y pueden presentarse con anomalías en el examen neurológico que no estarían presentes en la enfermedad miopática. Sin embargo, muchos pacientes con miositis por cuerpos de inclusión pueden tener debilidad asimétrica o debilidad y atrofia de los grupos musculares distales, lo que proporciona una imagen mixta.

El examinador debe evaluar la capacidad del paciente para tragar y hablar, así como la función cardíaca y pulmonar del paciente, ya que estos músculos y órganos también pueden estar afectados. Además, el médico debe buscar signos de enfermedades neoplásicas u otras enfermedades del tejido conectivo.

Los pacientes con dermatomiositis tienen hallazgos cutáneos que pueden preceder o desarrollarse concomitantemente con la debilidad muscular o pueden desarrollarse después del inicio de la miopatía. Los 2 hallazgos cutáneos patognomónicos de la dermatomiositis son las pápulas de Gottron y el exantema heliotropo. Las pápulas de Gottron son lesiones papulares rosadas o violáceas que se pueden encontrar simétricamente en las caras dorsales de las articulaciones interfalángicas distales, codos, rótulas y maléolos (Figura 1). La erupción de heliotropo es una decoloración violácea de los párpados que puede estar asociada con edema periorbitario (Figura 2).

Otros hallazgos cutáneos en la dermatomiositis incluyen erupción facial, el signo del chal, el signo V, cutículas distróficas y manos mecánicas. Pueden observarse capilares dilatados anormales justo proximales a las cutículas. Este hallazgo es común en pacientes que también tienen fenómeno de Raynaud.

Prueba de laboratorio
Aunque pueden observarse elevaciones séricas de aldolasa, aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa y lactato deshidrogenasa en la enfermedad miopática, se cree que la elevación de la concentración de creatina quinasa (CK) es el resultado de análisis de laboratorio más sensible relacionado con el daño del músculo esquelético. Sin embargo, la especificidad de las elevaciones en los niveles de CK con respecto a las miopatías inflamatorias idiopáticas es bastante baja. La enfermedad grave se puede observar con elevaciones mínimas así como con niveles muy altos. En general, los niveles muy altos de CK se observan con mayor frecuencia como resultado de medicamentos, traumatismos, ejercicios aeróbicos e isométricos y otras causas de lesión muscular. Además, puede haber variaciones individuales y raciales normales en los niveles de CK (niveles más altos en hombres afroamericanos), que pueden no estar asociados con la queja de debilidad del paciente. 5

Aunque se observan niveles elevados de CK en la mayoría de los casos de miopatía inflamatoria, los niveles de CK pueden estar mínimamente elevados o incluso normales en miositis por cuerpos de inclusión, miositis asociada con neoplasia y presentaciones tempranas de polimiositis y dermatomiositis y cuando se ha desarrollado atrofia muscular significativa. Los niveles de CK no se correlacionan necesariamente con la actividad de la enfermedad. Es posible que las disminuciones en los niveles de CK no se correlacionen con precisión con la respuesta al tratamiento y se puede lograr la remisión de la enfermedad a pesar de las elevaciones persistentes en los niveles de CK.

La velocidad de sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva a menudo son normales en pacientes con miositis y, por lo tanto, no son útiles para el diagnóstico. Los anticuerpos antinucleares (ANA) a menudo están presentes en títulos bajos en pacientes con miopatías inflamatorias. Sin embargo, la presencia de un título alto de ANA o de otros resultados de pruebas serológicas positivas puede indicar la presencia de miositis en asociación con otra enfermedad vascular del colágeno, como el ADN anti-Smith o anti-bicatenario (lupus eritematoso sistémico), anti-SSA (Ro) y anti-SSB (La) (síndrome de Sjgren), anti-SCL-70 (esclerodermia) y anti-ribonucleoproteína (MCTD).

Los autoanticuerpos específicos de miositis se encuentran exclusivamente en pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas. Los más comunes de estos anticuerpos se dirigen hacia las actividades de la aminoacil-tRNA sintetasa. Los pacientes que portan estos anticuerpos específicos pueden presentar ciertas características clínicas y es posible que no respondan bien al tratamiento, según el tipo de anticuerpo presente.

El anti-Jo-1 es el más común de los anticuerpos antisintetasa. El 73% de los pacientes con anticuerpos anti-Jo-1 tienen EPI. Estos pacientes también son más propensos a tener fiebre, artritis, fenómeno de Raynaud y manos mecánicas. Esta constelación de hallazgos se conoce como el "síndrome antisintetasa". 6 Los anticuerpos anti-Mi-2 se observan hasta en un 30% de los pacientes con dermatomiositis y generalmente se asocian con un muy buen pronóstico. Los anticuerpos anti-partículas de reconocimiento de señales (anti-SRP) están asociados con miocardiopatía y presagian el peor pronóstico.

Imagen
La resonancia magnética es la modalidad de imagen más útil para el diagnóstico y seguimiento de la miositis. La resonancia magnética con imágenes ponderadas en T2 y supresión de grasa, o técnica STIR, puede mostrar edema en el músculo, lo que es indicativo de inflamación. 7 Debido a que a menudo solo hay una afectación irregular del músculo, la resonancia magnética es un método no invasivo eficaz para determinar la ubicación óptima para la biopsia muscular.

Electromiografia
La electromiografía es más útil para distinguir entre enfermedad neuropática y miopática. Los cambios electromiográficos (EMG) en las miopatías inflamatorias idiopáticas incluyen la tríada característica de (1) aumento de la actividad de inserción, fibrilaciones y ondas positivas agudas (2) descargas espontáneas y extrañas de alta frecuencia y (3) potenciales de unidades motoras polifásicas de baja amplitud y Corta duración. 2 Aunque esta tríada se observa en el 40% de los pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas, entre el 10% y el 15% de los pacientes tendrán resultados EMG normales. 8 En pacientes con miositis por cuerpos de inclusión y debilidad distal o asimétrica, una EMG también puede revelar algunos cambios neuropáticos.

Biopsia muscular
La histología muscular puede ayudar a identificar el tipo específico de miopatía inflamatoria idiopática; sin embargo, los cambios histológicos pueden ser mínimos o inespecíficos. Los hallazgos clásicos de inflamación muscular se observan en polimiositis, dermatomiositis y miositis por cuerpos de inclusión. La biopsia también puede ayudar con el diagnóstico de otras miopatías, para las cuales se requerirían diferentes modalidades de tratamiento.

En la polimiositis, las fibras musculares se ven en varias etapas de necrosis y regeneración. Predominan los infiltrados de células T, y las células T citotóxicas CD8 + más notablemente rodean e invaden las fibras musculares. En etapas posteriores, se puede observar atrofia muscular, grasa y tejido conectivo fibroso en ausencia de inflamación.

La inflamación en la dermatomiositis es predominantemente perivascular y consta de linfocitos T auxiliares CD4 +, células dendríticas plasmocitoides y linfocitos B. La atrofia perifascicular es prácticamente un diagnóstico de dermatomiositis, independientemente de la presencia de inflamación. También se observan trombosis de capilares.

La histopatología de la miositis por cuerpos de inclusión puede ser idéntica a la observada en la polimiositis. Si se realizan biopsias en serie, el grado de cambio inflamatorio disminuye y puede desaparecer. La anomalía histopatológica característica son las vacuolas revestidas (bordeadas) intracelulares. Las inclusiones filamentosas, intracitoplasmáticas o intranucleares pueden visualizarse mediante microscopía electrónica. La tinción histoquímica puede mostrar depósito de amiloide, ubiquitina y SMI-31 en fibras.

Otras pruebas
La dermatomiositis tiene una mayor asociación con neoplasias que la polimiositis o la miositis por cuerpos de inclusión. Los cánceres más comunes son los que ocurren con mayor frecuencia en pacientes de una edad y sexo en particular, con la excepción del cáncer de ovario, que está sobreexpresado. 9

En el momento del diagnóstico, se recomienda una tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis y un examen exhaustivo de cáncer apropiado para la edad. Debido a la asociación con ILD, los pacientes con anti-Jo-1 u otros autoanticuerpos antisintetasa deben recibir pruebas de función pulmonar basales y una tomografía computarizada de tórax.

TRATAMIENTO
Debido a que las miopatías inflamatorias idiopáticas son relativamente raras, se recomienda la derivación a un especialista que esté familiarizado con estas enfermedades. El tratamiento médico no solo requiere a menudo el uso de agentes inmunosupresores durante períodos prolongados, sino que también pueden estar disponibles terapias y ensayos más nuevos que el no especialista puede no conocer.

Antes de iniciar la terapia médica, se debe realizar una evaluación exhaustiva de los grupos de músculos individuales de un paciente para que su respuesta a la terapia pueda medirse objetivamente. Los niveles de CK y otras enzimas musculares pueden controlarse durante el tratamiento; sin embargo, una disminución de estas enzimas sin ninguna mejora en la debilidad muscular no debe confundirse con una mejoría clínica. 10

Debe fomentarse la actividad lo antes posible para evitar la formación de contracturas musculares. Si la debilidad es severa, se debe prescribir fisioterapia para prevenir las contracturas en flexión. De lo contrario, el paciente debe realizar ejercicios aeróbicos y de resistencia con regularidad. Se ha demostrado que dicho ejercicio no tiene efectos adversos y el ejercicio tiene efectos antiinflamatorios. 11

Por lo general, cuanto antes se inicie la terapia médica en el curso de la enfermedad, más rápida y eficaz será la mejoría de los síntomas que produce. Empíricamente, los corticosteroides se utilizan como terapia de primera línea para disminuir la inflamación. En casos graves que requieran hospitalización, se puede usar metilprednisolona intravenosa. De lo contrario, se puede comenzar con prednisona a 1 mg / kg / día. El noventa por ciento de los pacientes que tienen polimiositis o dermatomiositis y son tratados con corticosteroides logran una respuesta clínica del 50% al 75% logran una remisión completa.

Los factores de riesgo para un resultado desfavorable incluyen ILD concomitante, dismotilidad esofágica significativa, miocardiopatía, malignidad y anticuerpos anti-SRP. Sin embargo, en algunos pacientes se desarrolla miopatía por corticosteroides, que puede provocar un empeoramiento de la debilidad muscular.

La prednisona debe proporcionar una mejora objetiva de la debilidad muscular en un plazo de 3 a 6 meses. Para los pacientes que no responden bien a los corticosteroides o aquellos que presentan debilidad más profunda, a continuación se agrega otro agente inmunosupresor, como metotrexato o azatioprina. 12 La inmunoglobulina intravenosa se puede utilizar en enfermedades graves para mejorar los síntomas, pero no es eficaz a largo plazo ni como agente único.

La hidroxicloroquina, el tacrolimus tópico y los corticosteroides tópicos pueden ser eficaces para las manifestaciones cutáneas en pacientes con dermatomiositis 13, sin embargo, no tienen efecto sobre la miositis. Una revisión sistemática reciente destacó la falta de estudios de calidad que evalúen la eficacia y la toxicidad de varios inmunosupresores en la dermatomiositis y la polimiositis. 14 Sin embargo, no se ha encontrado ningún medicamento que altere el curso de la miositis por cuerpos de inclusión. Aunque la debilidad progresa de manera implacable, lo hace muy lentamente y no se asocia con un aumento de la mortalidad.

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Información completa y actualizada sobre el tratamiento y la prevención del VIH / SIDA de la Universidad de California en San Francisco.

El VIH se clasifica entre los lentivirus, una familia de virus caracterizada en parte por su tendencia a causar enfermedades neurológicas crónicas en sus huéspedes animales. No es sorprendente, entonces, que las complicaciones neurológicas de la infección por VIH sean comunes y no se limiten a infecciones oportunistas. Pueden estar afectados todos los niveles del neuroeje, incluidos el cerebro, las meninges, la médula espinal, los nervios y los músculos. La enfermedad neurológica es la primera manifestación de la infección por VIH sintomática en aproximadamente 10 a 20% de las personas, mientras que alrededor de 60% de los pacientes con enfermedad avanzada por VIH tendrá una disfunción neurológica clínicamente evidente durante el curso de su enfermedad. (1-3) La incidencia de La enfermedad neurológica subclínica es aún mayor: los estudios de autopsia de pacientes con enfermedad avanzada por VIH han demostrado anomalías patológicas del sistema nervioso en 75 a 90% de los casos. (1,4,5) En los Estados Unidos y la Unión Europea, donde la terapia antirretroviral está relativamente disponible, la neuropatía periférica y la disfunción cognitiva asociada al VIH (incluida la demencia por SIDA) representan la mayor proporción de la carga de enfermedad neurológica. En los países en desarrollo, las infecciones oportunistas del sistema nervioso central (SNC) explican la mayor parte de la morbilidad y mortalidad neurológicas notificadas en el SIDA. La meningitis criptocócica, la meningitis bacteriana fulminante, la neurotuberculosis, la toxoplasmosis y la neurosífilis son frecuentes entre las personas infectadas por el VIH en Asia y África.

El VIH atraviesa la barrera hematoencefálica y entra al sistema nervioso temprano, probablemente concomitante con la infección sistémica inicial. (6) El virus se ha cultivado en el cerebro, los nervios y el líquido cefalorraquídeo (LCR) de personas en todas las etapas de la enfermedad del VIH, incluidas aquellos sin signos o síntomas neurológicos. (7,8) Los cultivos de VIH-1 positivos en el LCR no predicen la presencia o el desarrollo de signos o síntomas neurológicos más adelante. El desarrollo de neuroSIDA (manifestaciones neurológicas del SIDA) depende de varios factores, como el historial de tratamiento antirretroviral, el grado de inmunosupresión y la biología molecular de la cepa viral, en particular su neurovirulencia. (9) Factores del huésped, incluida la composición genética, indudablemente juegan un papel en la vulnerabilidad selectiva al neuroSIDA, pero aún no están bien caracterizados.

La "siembra" inicial del sistema nervioso por el VIH-1 suele ser asintomática, aunque en este contexto se han producido meningitis aséptica aguda, encefalitis y polineuropatía inflamatoria. (4)

A pesar de su potencial para causar enfermedad en todos los niveles del neuroeje, el VIH-1 no infecta directamente las neuronas centrales o periféricas, los astrocitos ni las células oligodendrogliales. La infección por VIH latente o de bajo nivel en el SNC es mantenida por células infectadas por virus del linaje de monocitos / macrófagos. Los "efectos indirectos" de la activación de los macrófagos, como la desregulación de citocinas y quimiocinas, la lesión por radicales libres (estrés oxidativo) y la secreción de factores solubles que son potencialmente neurotóxicos, se han implicado como efectores de la lesión del sistema nervioso en el VIH.

A pesar de la evidencia de una infección temprana del SNC, los síntomas de deterioro cognitivo generalmente se presentan al final de la enfermedad sintomática del VIH, generalmente en el contexto de una inmunosupresión grave. (10,11) Sin embargo, la mediana del recuento de células CD4 en el momento del diagnóstico de demencia parece estar aumentando. de 70 células / & # 181L en 1992-1995 a 170 células / & # 181L en 1997. (12)

El papel de la proliferación del VIH-1 en sí mismo en el desarrollo del complejo de demencia del SIDA (ADC) es controvertido. Aunque las cepas virales que son particularmente eficientes para replicarse en macrófagos cerebrales pueden desempeñar un papel en la patogenia de la lesión cerebral, (13,14) una "carga viral" pesada en el cerebro no se ha relacionado de manera consistente con la demencia clínica por SIDA. (15)

Algunos investigadores sostienen que el aumento de la proliferación del VIH-1 en el cerebro es necesario para el desarrollo de ADC. Otros proponen que una cascada de eventos iniciada por macrófagos puede conducir a disfunción cerebral y demencia clínica, incluso en ausencia de una alta carga viral en el cerebro. Los macrófagos activados, estén o no infectados por el VIH, son capaces de secretar potentes neurotoxinas, inducir citocinas proinflamatorias y generar radicales libres de oxígeno que pueden dañar las células y provocar disfunción neuronal o la muerte. (16-19) Un subtipo particular de monocito. Se encontró que los macrófagos derivados de la sangre periférica aumentaban mucho entre los pacientes con demencia por SIDA en comparación con los controles tanto infectados como no infectados por VIH-1. Se descubrió que los factores solubles de estos macrófagos eran altamente neurotóxicos, es decir, mataban las células cerebrales humanas en cultivo. (20)

Aunque la incidencia de casi todas las infecciones oportunistas del sistema nervioso ha disminuido drásticamente en la era de la terapia antirretroviral potente, el impacto sobre la incidencia y la prevalencia del deterioro cognitivo asociado al VIH, incluido el ADC franco, ha sido bajo. La prevalencia de ADC en individuos infectados por el VIH con recuentos de CD4 más altos (200-350 células / & # 181L) en realidad parece haber aumentado desde 1996. (12) Patológicamente, la prevalencia de la enfermedad cerebral asociada al VIH, o encefalopatía, está aumentando. a pesar de la terapia antirretroviral supresora. (21)

Se ha sugerido que la mala penetración de la barrera hematoencefálica por parte de muchos de los fármacos antirretrovirales, en particular los inhibidores de la proteasa, es una de las razones de la persistencia del ADC. Desafortunadamente, actualmente no existe una forma efectiva de monitorear la supresión exitosa de la infección por VIH en el SNC, lo que hace que la selección de un régimen antirretroviral penetrante en el SNC sea una cuestión de conjeturas más que de ciencia clínica. Los pacientes con ADC no suelen tener virus detectables en el LCR. Esto no excluye una alta carga viral en el cerebro, sino que enfatiza las limitaciones del LCR como una "ventana al sistema nervioso central". No obstante, los macrófagos infectados por VIH-1 en el SNC se consideran un importante reservorio anatómico para el VIH, uno capaz de resembrar la sangre con virus capaces de replicación. Por tanto, los antirretrovirales que atraviesan la barrera hematoencefálica pueden resultar beneficiosos para limitar la resiembra sistémica del virus del compartimento del SNC.

Existe alguna evidencia de que, a pesar de la escasa penetración en el SNC de la mayoría de los antirretrovirales, la terapia antirretroviral eficaz puede atenuar la neurotoxicidad de los monocitos / macrófagos circulantes. Entre las personas con ADC que recibieron regímenes antirretrovirales eficaces, se encontró que los factores solubles derivados de los macrófagos eran menos neurotóxicos que los observados antes de la disponibilidad de la terapia antirretroviral combinada. (20,22) En lugar de matar las neuronas directamente, las secreciones de macrófagos de los sujetos en terapia eficaz contra el VIH causar una desregulación de proteínas críticas para el funcionamiento normal. En otras palabras, las neuronas parecen estar "lisiadas", pero no muertas. Tales cambios en la neurotoxicidad de los macrófagos entre los sujetos tratados pueden ser un correlato molecular de un cambio clínico en el ADC observado por algunos médicos. Cuando se dispone de terapia antirretroviral, el ADC suele ser un deterioro más leve y de progresión más lenta de la función mental entre los pacientes infectados por el VIH, en comparación con la demencia grave y de progresión rápida observada anteriormente en la epidemia y que todavía se observa entre las personas no tratadas. Estas observaciones moleculares y clínicas están respaldadas por modalidades de imágenes más nuevas, como la espectroscopia de resonancia magnética de protones, que muestra cambios metabólicos en lugar de estructurales en el cerebro de personas con deterioro cognitivo asociado al VIH en etapa temprana. (23)

A pesar de un inicio más insidioso, se han observado otros cambios en el "nuevo" ADC. Algunas personas infectadas por el VIH parecen tener una demencia más parecida a la enfermedad de Alzheimer que el ADC típico, con, por ejemplo, alteraciones importantes en la memoria a largo plazo. ¿Es esto simplemente un signo del "envejecimiento" de la población seropositiva al VIH? Más del 10% de los pacientes con SIDA en los Estados Unidos tienen ahora más de 50 años, una edad en la que la incidencia de la enfermedad de Alzheimer comienza a aumentar. De importancia potencial es que algunos de los fármacos antirretrovirales más nuevos por sí mismos, en virtud de sus efectos sobre el metabolismo de los lípidos y el procesamiento del amiloide, teóricamente podrían aumentar el riesgo de enfermedad de Alzheimer. La inflamación cerebral crónica de bajo grado, como ocurre en la enfermedad cerebral asociada al VIH, también puede desempeñar un papel en la vulnerabilidad a la enfermedad de Alzheimer.

De cara al futuro, los pacientes de SIDA con demencia deben ser evaluados por disfunción cortical así como disfunción cognitiva subcortical del ADC "clásico", para confirmar si el espectro de disfunción cognitiva se está ampliando o no para incluir un fenotipo de enfermedad de Alzheimer. La evaluación cuantitativa de las placas amiloides cerebrales y los ovillos ricos en proteínas tau, las características distintivas de la enfermedad de Alzheimer, debe realizarse post mortem en pacientes con SIDA. A nivel molecular, es necesario dilucidar el efecto, si lo hay, de los antirretrovirales en el procesamiento de las proteínas amiloide y beta amiloide.

A medida que el VIH / SIDA se convierta en una enfermedad más crónica, de lo contrario "manejable", la evidencia actual indica que el ADC aumentará en importancia como causa de morbilidad importante. Clínica y patológicamente, sigue siendo un frustrante "objetivo en movimiento". Los esfuerzos de investigación en ADC indudablemente producirán conocimientos relevantes para la enfermedad de Alzheimer y otras enfermedades neurodegenerativas devastadoras.

Aparte de la demencia, los pacientes infectados por el VIH corren el riesgo de padecer una amplia gama de enfermedades neurológicas. Los signos y síntomas cerebrales son los más comunes. La enfermedad cerebral global puede presentarse con estado mental alterado o convulsiones generalizadas, mientras que la enfermedad focal a menudo produce hemiparesia, pérdida hemisensorial, cortes del campo visual o alteraciones en el uso del lenguaje. Las meningoencefalitis fúngicas, virales y micobacterianas son las causas más frecuentes de disfunción cerebral global, y la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), el linfoma primario del SNC y la toxoplasmosis explican la mayoría de las presentaciones focales. A medida que avanzaba la epidemia, la epidemiología de las complicaciones del SNC ha cambiado. En general, la disponibilidad de regímenes antirretrovirales eficaces se ha asociado con una disminución drástica de la incidencia y la gravedad de las infecciones oportunistas del SNC. Incluso antes de la disponibilidad de estos regímenes, la incidencia de toxoplasmosis del SNC había disminuido entre los pacientes que recibían profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol contra Pneumocystis. Desafortunadamente, los regímenes antirretrovirales no han disminuido de manera demostrable la prevalencia de leucoencefalopatía multifocal progresiva, y la incidencia entre las personas con recuentos de CD4 más altos puede estar aumentando. Sin embargo, el pronóstico de esta enfermedad que alguna vez fue uniformemente fatal ha mejorado drásticamente, y las remisiones a largo plazo ahora son bastante comunes entre los pacientes que reciben terapia antirretroviral. (24,25)

El herpesvirus-6 humano y el parvovirus B19 han sido reconocidos como patógenos en pacientes con SIDA, y estos virus se han relacionado con meningoencefalitis o inflamación cerebral; sin embargo, su importancia en el espectro de neuroSIDA aún no se ha caracterizado y probablemente sea baja. ( 26,27,28)

Las infecciones oportunistas virales y, en raras ocasiones, fúngicas y parasitarias pueden afectar la médula espinal. El linfoma sistémico puede infiltrar las raíces nerviosas y las meninges, ocasionando ocasionalmente una lesión masiva dentro del cordón. Además, el VIH en sí está asociado con una paraparesia espástica similar a la observada con la deficiencia de vitamina B12. La lesión del nervio periférico es muy común, particularmente una neuropatía distal dolorosa que se observa al final de la infección por VIH. Aproximadamente el 35% de los pacientes hospitalizados con enfermedad avanzada del VIH tienen neuropatía periférica. (29,30) Entre los 272 pacientes ambulatorios infectados por el VIH estudiados a lo largo del tiempo, el 55% presentaba signos, o ambos, signos y síntomas, de neuropatía distal. Se calculó que la incidencia de neuropatía distal sintomática durante un año fue de 36%. (31)

Aunque las mialgias o los dolores musculares son un síntoma frecuente, la enfermedad muscular franca es menos común. Se han observado tanto miopatías inflamatorias como una miopatía tóxica secundaria a zidovudina. Más recientemente, se ha descrito un síndrome de debilidad neuromuscular aguda, a menudo asociado con acidosis láctica, en asociación con varios inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, como zidovudina (AZT), estavudina (d4T), didanosina (ddI) y lamivudina (3TC). , ya sea solo o en combinación. Los primeros casos se notificaron a la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. A mediados de 2001. Aunque todavía no se comprende la fisiopatología de este síndrome potencialmente fatal, la presencia de acidosis láctica sugiere una toxicidad mitocondrial aguda, o "mitocondrias", posiblemente causada por la inhibición de la síntesis de ADN mitocondrial por análogos de nucleósidos. De manera anecdótica, el uso de cofactores contra la acidosis láctica, como tiamina, riboflavina, L -carnitina, vitamina C y otros antioxidantes, se relacionó con una mortalidad más baja entre los 60 pacientes descritos en 2002. (32) Cualquier paciente en tratamiento antirretroviral que presente con una imagen de "tipo Guillain-Barr & # 233" de debilidad neuromuscular ascendente debe ser examinado para acidosis láctica y evaluado con electromiografía y estudios de conducción nerviosa.

Entre los pacientes infectados por el VIH, las enfermedades neurológicas graves pueden presentarse con síntomas y signos relativamente triviales. Por tanto, se debe mantener un alto índice de sospecha para detectar la enfermedad de forma precoz en estos pacientes. Es necesario un examen neurológico cuidadoso para intentar la localización anatómica para guiar más estudios de laboratorio y de imágenes. Debido a que a menudo coexisten múltiples enfermedades neurológicas en los pacientes, es necesario un seguimiento estrecho incluso si se ha realizado un diagnóstico presuntivo. Un cambio en la condición clínica a menudo requiere una reevaluación completa.

Existe una creciente conciencia de que el dolor de diversas etiologías suele complicar la enfermedad del VIH. En general, los pacientes con SIDA tienen dolor comparable en prevalencia e intensidad al dolor en pacientes con cáncer, con mezclas similares de etiologías neuropáticas y visceral-somáticas. Sin embargo, aunque los esfuerzos para mejorar el manejo del dolor maligno han beneficiado a muchos pacientes con cáncer, el dolor en los pacientes con SIDA se trata de manera dramática deficiente.

El tratamiento agresivo del dolor puede ser la intervención más importante y más desafiante en el cuidado de los pacientes con la enfermedad del VIH. En un estudio reciente de EE. UU., Solo el 15% de los pacientes ambulatorios con SIDA con dolor severo recibieron un manejo adecuado del dolor. (33) Los principios de evaluación y tratamiento del dolor en el paciente con VIH / SIDA no son fundamentalmente diferentes de los del paciente con cáncer y debe seguirse. (34,35)

Estos principios se describen en la escala analgésica de la OMS, (36) un enfoque gradual y bien validado para el manejo del dolor relacionado con la gravedad del dolor. La terapia varía desde analgésicos no opioides y adyuvantes hasta opioides sistémicos débiles y fuertes y administración intraespinal de fármacos para el dolor severo refractario. Los opioides, excepto en dosis bastante altas, pueden ser ineficaces en los adyuvantes del dolor neuropático (a saber, tricíclicos, anticonvulsivos) a menudo tienen más éxito. Cuando el dolor neuropático es refractario a tales terapias, se debe consultar a especialistas en manejo del dolor.

El abuso de sustancias previo de un paciente es un factor de riesgo particularmente fuerte para el tratamiento insuficiente del dolor por parte de los médicos. Los enfoques de tratamiento en este entorno difícil deben formularse con objetivos y límites claros, de modo que se minimicen los riesgos de abuso y submedicación. (37)

En pacientes con infección por VIH se desarrolla una amplia gama de trastornos del sistema nervioso periférico, que provocan dolor, síntomas sensoriales y debilidad muscular (tabla 1). Tanto los trastornos nerviosos "primarios" asociados con el VIH-1 como los secundarios a procesos oportunistas están bien descritos. Además, ciertos medicamentos antirretrovirales pueden causar o exacerbar neuropatías periféricas.

Polineuropatía simétrica distal (DSPN)

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

Polirradiculopatía lumbosacra progresiva

Aunque también hay informes raros de enfermedad de la motoneurona que se asemeja a la esclerosis lateral amiotrófica, (38) su asociación con la infección por VIH es incierta (ver Tabla 1) y no se discutirá más en este capítulo. Las enfermedades musculares se tratan por separado al final de este capítulo.

Según la población del estudio y el método de determinación del caso, hay evidencia clínica, electrofisiológica o patológica de neuropatía periférica en alrededor de un tercio a casi el 100% de los pacientes con enfermedad avanzada por VIH. (39) La incidencia de neuropatía aumenta con la disminución Recuento de células CD4 y avance de la enfermedad sistémica por VIH. Las causas familiares de neuropatía, como la deficiencia nutricional y la diabetes mellitus, representan solo un pequeño porcentaje de la neuropatía en estos pacientes. La toxicidad de los fármacos terapéuticos, en particular ddI, zalcitabina (ddC) y d4T, es responsable de algunos casos de neuropatía o de progresión; sin embargo, la toxicidad antirretroviral probablemente se sobrediagnostica como causa primaria de neuropatía asociada al VIH. Es de destacar que entre 272 pacientes ambulatorios infectados por el VIH estudiados a lo largo del tiempo, el uso de antirretrovirales que a menudo se sospecha que causan una neuropatía relacionada con la dosis no se relacionó con el desarrollo de neuropatía sintomática. (31)

El reconocimiento adecuado de los diferentes tipos de disfunción de los nervios periféricos es fundamental para el tratamiento del paciente. A excepción de las pocas neuropatías con causas conocidas, la mayoría de estos trastornos se caracterizan basándose únicamente en las características clínicas (tabla 2). La tasa de progresión de los síntomas, el grado de debilidad en relación con la pérdida sensorial y la gravedad de la inmunosupresión guían el diagnóstico diferencial. Las características electrofisiológicas de la conducción nerviosa y los estudios electromiográficos siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico y pueden conducir a diferentes opciones terapéuticas.

La polineuropatía simétrica distal (DSPN) es, con mucho, la neuropatía más común en la enfermedad por VIH. (3,30,31,40)

En un estudio transversal de pacientes hospitalizados con enfermedad avanzada por VIH, el 35% tenía evidencia clínica y electrofisiológica de esta neuropatía. En un estudio longitudinal de pacientes ambulatorios, el 55% tenía signos o síntomas neuropáticos y la incidencia anual estimada fue del 36%. Incluso entre los individuos seropositivos asintomáticos, los estudios de conducción nerviosa demostraron polineuropatía en el 16%.

DSPN puede inhabilitar a los pacientes VIH-1 positivos que por lo demás están sanos. El dolor y la hipersensibilidad asociados pueden ser intensos y, con demasiada frecuencia, los médicos no los tratan bien. Los síntomas típicos son hormigueo, entumecimiento y ardor en los dedos de los pies o sobre la superficie plantar de los pies, que a menudo asciende con el tiempo. El examen neurológico muestra reflejos bilaterales del tendón del tobillo deprimidos y un umbral vibratorio elevado en los dedos de los pies. A menudo hay una disminución de la apreciación de la temperatura distalmente. Los reflejos enérgicos del tobillo sugieren un diagnóstico distinto de neuropatía o, como mínimo, la presencia de una enfermedad de la motoneurona superior coexistente (médula espinal o cerebro). La debilidad, si está presente, es leve y generalmente se limita a los músculos distales, donde también se puede observar atrofia muscular. La debilidad severa o proximal apunta a un tipo diferente de neuropatía (p. Ej., Polirradiculopatía), miopatía u otro diagnóstico neurológico.De manera similar, una asimetría significativa en la presentación suele indicar una neuropatía focal (p. Ej., Síndrome del túnel tarsiano, otras mononeuropatías) u otros trastornos superpuestos. Los estudios de electromiografía y conducción nerviosa pueden ser fundamentales para localizar la patología y sugerir una etiología.

La DSPN asociada al VIH-1 es un diagnóstico de exclusión. Se cree que su fisiopatología, aunque aún no está bien caracterizada, se debe a los efectos "indirectos" de la infección por VIH-1. Los viriones del VIH-1 rara vez se detectan en el tejido nervioso periférico, incluso en pacientes con neuropatía grave. Al igual que en la demencia del SIDA y la mielopatía asociada al VIH-1 (vacuolar), las teorías de la patogénesis se han centrado en el "fuego amigo", es decir, los productos de la activación de las células inmunitarias que pueden volverse neurotóxicas. En particular, se ha implicado al factor de necrosis tumoral alfa, pero probablemente también estén implicadas otras moléculas proinflamatorias. La gravedad de la neuropatía, tanto en términos de signos como de síntomas, se relaciona con los niveles de ARN del VIH en plasma detectable. (41) Desde el punto de vista patológico, tanto las fibras grandes mielinizadas como las fibras pequeñas amielínicas están dañadas, lo que explica los signos y síntomas del entumecimiento. , pérdida de reflejos y dolor.

El síndrome clínico de DSPN es una manifestación común de muchas enfermedades sistémicas. El alcoholismo crónico, la neurotoxicidad de los fármacos terapéuticos, la uremia, la deficiencia de vitamina B12 y la diabetes mellitus causan una polineuropatía similar, a veces dolorosa. En pacientes con infección por VIH, la vincristina, ddC, ddI y d4T, entre otros fármacos, pueden inducir o exacerbar la neuropatía. Una relación temporal con el desarrollo de los síntomas y un inicio relativamente más rápido (en términos de semanas a meses, en lugar de meses a años) puede ayudar a distinguir estas neuropatías tóxicas de la DSPN asociada al VIH. Varios estudios de pacientes con enfermedad avanzada por VIH informaron niveles de vitamina B12 en suero anormalmente bajos en 15-20% de los sujetos. (42-44) Se desconoce la importancia de esta deficiencia aparente, y la gran mayoría de los pacientes con SIDA y DSPN tienen Niveles normales de vitamina B12. Sin embargo, debido a que la deficiencia de vitamina B12 puede causar o exacerbar tanto la mielopatía como la neuropatía, debe descartarse en todos los pacientes con cualquiera de estos trastornos. En DSPN, los estudios electromiográficos y de conducción nerviosa suelen mostrar una polineuropatía sensitivomotora dependiente de la longitud. Los potenciales de acción del nervio sural pequeños o ausentes son el hallazgo más común. Las pruebas de electrodiagnóstico ayudan a confirmar el diagnóstico y evaluar la gravedad del trastorno, pero generalmente no pueden distinguir la DSPN idiopática de las polineuropatías secundarias a toxicidad por fármacos, deficiencia de vitamina B u otras causas.

El tratamiento de pacientes con DSPN se dirige hacia el dolor neuropático. Usamos, como terapia de primera línea, lamotrigina (25 mg, aumentando lentamente hasta 250 mg) o desipramina (25 mg, aumentando lentamente hasta 250 mg al acostarse). También se puede usar amitriptilina (25-150 mg a la hora de acostarse); sin embargo, la sedación y los efectos anticolinérgicos pueden limitar la dosis. La mexilitina (600-1200 mg / día) puede ser útil, al igual que la fenitoína, la carbamazepina y otros anticonvulsivos. La gabapentina se usa ampliamente, pero, según la experiencia de este autor, es relativamente ineficaz en los síndromes de dolor neuropático más graves. Se deben considerar cuidadosamente las posibles interacciones fármaco-fármaco y las alteraciones en el metabolismo de los fármacos, particularmente junto con el uso de inhibidores de la proteasa. Se debe controlar a los pacientes, según corresponda, para detectar hepatotoxicidad y leucopenia. La terapia se inicia típicamente con una dosis baja y se aumenta en incrementos durante días o semanas hasta que se logra un efecto terapéutico satisfactorio o los efectos adversos se vuelven limitantes. Estos agentes "adyuvantes" proporcionan un alivio parcial en la mitad a dos tercios de los pacientes con dolor neuropático y un alivio espectacular en algunos. Los pacientes y los médicos están probando una serie de enfoques "complementarios" para la neuropatía y los síndromes de dolor neuropático. Aunque varios son razonables, ninguno se ha estudiado adecuadamente. A veces se prueban complementos de acilcarnitina, magnesio y calcio, y se administran inyecciones de vitamina B12, a pesar de los niveles normales de B12 en sangre. Existe alguna evidencia de que las vías de utilización de la vitamina B12 pueden verse afectadas en el contexto de la enfermedad por VIH, por lo que puede haber un déficit "funcional" de B12 a pesar de los niveles séricos normales. (45)

Sin embargo, si la utilización de vitamina B12 se ve afectada, es poco probable que la suplementación sea beneficiosa. Los suplementos de aminoácidos que evitan la vía B12, como la metionina o la S-adenosil metionina (SAM-E), teóricamente podrían proporcionar "donantes de metilo" críticos necesarios para el mantenimiento y reparación de las fibras nerviosas. Se necesitan ensayos clínicos controlados para investigar la seguridad y eficacia de estos y otros enfoques complementarios.

La mononeuropatía múltiple generalmente ocurre en pacientes con infección sintomática por VIH-1 o en aquellos con SIDA definido por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. El síndrome es poco común, aunque no se dispone de estimaciones precisas de su incidencia.

La patogenia de este síndrome es poco conocida. Puede haber dos trastornos diferentes. Los pacientes en una etapa más temprana de la infección por VIH-1 (células CD4 & # 62200 / & # 181L) pueden tener una mononeuropatía autolimitada, que generalmente afecta solo uno o dos nervios. Se ha propuesto una etiología autoinmune. (46) Por el contrario, alguna evidencia sugiere que la mononeuropatía múltiple que ocurre en pacientes infectados por VIH altamente inmunodeprimidos (células CD4 & # 6050 / & # 181L) es a menudo el resultado de una infección de los nervios o de su sistema vascular. suministro por citomegalovirus (CMV). (47,48)

La mononeuropatía múltiple se presenta típicamente como déficits sensoriales y motores multifocales o asimétricos en la distribución de nervios periféricos o raíces espinales. Los síntomas se desarrollan durante semanas o meses. Los reflejos tendinosos profundos mediados por los nervios afectados están disminuidos o ausentes, pero no se produce arreflexia difusa. Las neuropatías craneales pueden ser una característica de presentación. La mononeuropatía múltiple asociada a CMV puede ser extensa y afectar varias extremidades o nervios craneales, o puede afectar preferentemente al nervio laríngeo recurrente, lo que produce ronquera y paresia de las cuerdas vocales. Los estudios electrofisiológicos típicamente muestran una neuropatía con desmielinización multifocal y pérdida axonal.

Los signos neurológicos asimétricos y la debilidad prominente separan este trastorno de la DSPN. Además del VIH, otras etiologías de la mononeuropatía múltiple incluyen infección por hepatitis B, diabetes, herpes zóster e infiltración neoplásica del nervio. Las neuropatías por atrapamiento deben considerarse en los trastornos que involucran los nervios cubital, mediano o tibial, ya que los síndromes del túnel cubital, carpiano y tarsiano ocurren comúnmente en pacientes con síndrome de emaciación por SIDA o pérdida de peso extensa, y también pueden ocurrir cuando se usa la hormona del crecimiento humana para tratar los síndromes de emaciación o redistribución de la grasa.

En nuestra experiencia, la mononeuropatía múltiple en pacientes con recuentos de células CD4 & # 62200 células / & # 181L involucra pocos nervios y sigue un curso clínico autolimitado. La observación clínica sin un tratamiento específico puede ser suficiente. La debilidad generalizada y progresiva ocurre principalmente en pacientes con recuentos de CD4 muy bajos (típicamente & # 6050 células / & # 181L). Aunque solo hay datos anecdóticos que respaldan el uso de ganciclovir o foscarnet en estos pacientes, recomendamos la terapia empírica debido a la naturaleza incapacitante del trastorno y su asociación con el CMV. (48)

Los pacientes con infección por VIH rara vez pueden desarrollar polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (síndrome de Guillain-Barr & # 233, GBS) o polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica (PDIC). (49) el contexto del VIH-1 que en la población general. Sin embargo, se ha informado de GBS en la seroconversión y se ha atribuido a un ataque autoinmune a los nervios con la consiguiente inflamación y destrucción de la mielina.

Los pacientes con neuropatías desmielinizantes inflamatorias presentan debilidad progresiva, generalmente simétrica en las extremidades superiores e inferiores. Suele haber arreflexia generalizada. Si la enfermedad es monofásica con disfunción neurológica máxima alcanzada durante el primer mes, es, por definición, GBS. Los pacientes con progresión clínica del síndrome después de las primeras 4 a 6 semanas tienen, por definición, PDIC. Los estudios de conducción nerviosa pueden mostrar enlentecimiento y bloqueo de la conducción multifocal y ayudar a establecer el diagnóstico de una polineuropatía desmielinizante. La electromiografía suele mostrar signos de denervación en músculos clínicamente débiles. La proteína del LCR suele estar elevada y, a diferencia de las neuropatías desmielinizantes de la población general, a veces se produce una pleocitosis mononuclear de hasta 50 células / & # 181L.

Aunque no se dispone de datos objetivos sobre la eficacia en la población infectada por el VIH-1, la mayoría de los centros tratan a estos pacientes con inmunoglobulina intravenosa (400 mg / kg / día durante 5 días) o plasmaféresis (5 a 6 intercambios durante 2 semanas) en de una manera similar a la que se usa para los pacientes no infectados por el VIH. En pacientes con PDIC, es posible que sea necesario repetir el tratamiento a intervalos mensuales para lograr la estabilización clínica. (49)

Se ha descrito un nuevo síndrome, que puede parecerse a Guillain-Barr & # 233, en asociación con varios INTI, incluidos AZT, d4T, ddI y 3TC, ya sea solos o en combinación. Aunque todavía no se comprende la fisiopatología de este síndrome potencialmente fatal, la acidosis láctica sugiere una toxicidad mitocondrial aguda, o "mitocondropatía", posiblemente causada por los efectos metabólicos de los análogos de nucleósidos. De manera anecdótica, el uso de cofactores contra la acidosis láctica, como tiamina, riboflavina, L -carnitina, vitamina C y otros antioxidantes, se relacionó con una menor mortalidad. (32)

Cualquier paciente en tratamiento antirretroviral que presente un cuadro tipo Guillain-Barr & # 233 de debilidad neuromuscular ascendente también debe someterse a pruebas de acidosis láctica y evaluarse con electromiografía y estudios de conducción nerviosa.

Es importante reconocer la polirradiculopatía lumbosacra progresiva debido a la infección por CMV porque, a diferencia de muchas otras complicaciones neurológicas del SIDA, este trastorno grave puede tratarse eficazmente si se diagnostica adecuadamente. Si no se reconoce o se trata, la polirradiculopatía por CMV puede ser neurológicamente devastadora o letal.

El síndrome de polirradiculopatía por CMV ocurre en el contexto de una enfermedad sistémica avanzada por VIH en pacientes con recuentos de células CD4 muy bajos (& # 6050 / & # 181L). Incluso antes del advenimiento de la terapia antirretroviral eficaz, el trastorno era poco común, y se reconocía en menos del 2% de los pacientes seropositivos para el VIH remitidos para consulta neurológica. (50) Ahora es bastante raro en áreas donde la terapia antirretroviral está generalmente disponible. Una polirradiculopatía lumbosacra más benigna o autolimitada, sin evidencia de inflamación en el líquido cefalorraquídeo, puede ocurrir en pacientes con recuentos de CD4 más altos.

Los estudios de autopsia han demostrado inclusiones de CMV en astrocitos, neuronas y células endoteliales capilares en áreas de necrosis alrededor de las raíces lumbosacras y la cola de caballo. El CMV a menudo se recupera del LCR, especialmente en aquellos pacientes con pleocitosis polimorfonuclear. Otros trastornos que simulan este síndrome son la neurosífilis, la toxoplasmosis del cono medular, el linfoma primario del SNC y la metástasis leptomeníngea por linfoma sistémico. (51-53)

La polirradiculopatía progresiva tiene una notable predilección por las raíces lumbosacras, lo que conduce a déficits neurológicos que se limitan a las piernas durante la etapa inicial del síndrome. El síntoma de presentación es la debilidad bilateral de las piernas que conduce a dificultad para caminar. Los síntomas progresan rápidamente durante varias semanas. La paraplejía flácida puede desarrollarse dentro de 1 a 2 semanas en algunos pacientes. La retención urinaria y el estreñimiento o el estreñimiento pueden ser prominentes, lo que sugiere compromiso de las raíces sacras inferiores con alteración del esfínter. Los reflejos tendinosos profundos de las piernas se suprimen o se pierden temprano. El dolor de espalda y el entumecimiento subjetivo o parestesias son frecuentes, pero los déficits sensoriales rara vez son graves. La pérdida sensorial en las áreas perineal o perianal (es decir, los dermatomas del sacro inferior), si está presente, es característica del síndrome.

La pérdida de los reflejos tendinosos y los síntomas y signos sensoriales (aunque sean leves) separan este trastorno de la debilidad debida a la miopatía o al síndrome de emaciación. La debilidad en las extremidades superiores, si la hay, ocurre solo al final de la evolución de la enfermedad. Las alteraciones del esfínter y la preservación de las extremidades superiores distinguen este síndrome de otras neuropatías, como la mononeuropatía múltiple, la neuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y el GBS. La polirradiculopatía por CMV puede diagnosticarse con cierta confianza basándose en los hallazgos característicos del LCR, incluida la pleocitosis polimorfonuclear del LCR junto con una presentación clínica convincente y debilidad progresiva y arrefléxica de la pierna con alteración temprana del intestino y la vejiga (esfínter). La punción lumbar es probablemente la prueba diagnóstica más importante. En aproximadamente la mitad de los pacientes afectados, los estudios de LCR muestran un recuento de glóbulos blancos superior a 500 células / & # 181L, y las células polimorfonucleares constituyen al menos el 40-50% de las células. Son frecuentes las proteínas elevadas y la hipoglucorraquia. El CMV se puede cultivar a partir del LCR en la mitad o dos tercios de estos casos. En otros, a menudo con un curso clínico más benigno, el LCR se caracteriza por una pleocitosis predominantemente mononuclear en el rango de 5 a 50 glóbulos blancos / & # 181L. Los cultivos de CMV son negativos en la mayoría de estos casos. Sin embargo, un LCR relativamente insípido no descarta el diagnóstico y debe mantenerse un alto índice de sospecha. Los estudios de diagnóstico de LCR deben incluir cultivos virales (prueba de sífilis no treponémica (título de RPR o VDRL) y examen citológico para buscar las diversas causas notificadas en relación con este síndrome. Cuando estén disponibles, se deben utilizar análisis de ácido nucleico para CMV. (51- 53) Se deben utilizar imágenes radiológicas, preferiblemente imágenes por resonancia magnética (IRM), para excluir lesiones compresivas o que ocupan espacio en la cola de caballo o en la médula espinal torácica inferior. La resonancia magnética a menudo revela realce y engrosamiento de las raíces espinales inferiores. Electromiografía y estudios de conducción nerviosa son útiles para localizar la lesión en las raíces espinales y para excluir otras causas neurológicas de debilidad.

No existe ningún ensayo clínico controlado para documentar la eficacia de ganciclovir o foscarnet. En la práctica, sin embargo, el éxito del tratamiento se observa con el régimen o su combinación. (54) Muchos médicos tratan a estos pacientes de manera empírica antes de que se conozcan los resultados de los estudios de diagnóstico. El tratamiento empírico temprano está justificado para preservar la función neurológica, especialmente en pacientes con debilidad de la pierna rápidamente progresiva o pleocitosis polimorfonuclear característica del LCR. Las causas distintas de CMV del síndrome de polirradiculopatía, si se identifican, deben tratarse en consecuencia.

La enfermedad muscular primaria sintomática es poco común en pacientes con infección por VIH. Un síndrome similar a la polimiositis ocurre raramente, con pocos casos encontrados incluso en grandes centros de referencia. Una miopatía secundaria atribuible a la toxicidad muscular del AZT surgió en la segunda mitad de la década de 1980 con el uso generalizado del fármaco. En un estudio de 86 pacientes que recibieron terapia con AZT durante más de 6 meses, el 16% tenía creatina cinasa sérica elevada de manera persistente y el 6% tenía miopatía sintomática. (55)

El AZT probablemente causa disfunción mitocondrial en el músculo a través de su inhibición de la enzima mitocondrial ADN polimerasa gamma. En algunos pacientes miopáticos tratados con AZT, se observan anomalías mitocondriales con tinción con tricrómico de Gomori ("fibras rojas rasgadas") o microscopía electrónica. (56,57) Se produce poca o ninguna infiltración inflamatoria. La aparición de fibras de color rojo irregular es el resultado de la acumulación de mitocondrias anormales que se tiñeron intensamente de rojo con tricrómico. Sigue siendo controvertido si el hallazgo de fibras de color rojo irregular es específico de la miopatía asociada con AZT.

Se desconoce la causa de las miopatías no asociadas con AZT, pero los hallazgos patológicos incluyen miopatía de cuerpos de bastón, miopatía inflamatoria necrotizante y no necrosante, y atrofia de las fibras musculares tipo 2 encontrada en el síndrome de desgaste muscular asociado al VIH-1. Es probable que los factores inmunológicos desempeñen una función importante en los síndromes similares a la polimiositis asociados al VIH-1. (58-60)

El sello distintivo de la miopatía es la debilidad simétrica y difusa de los músculos "proximales" (músculos de la cintura o de la cintura escapular) con una reducción de las funciones sensoriales y autónomas. La dificultad para ponerse en cuclillas, levantarse de una silla o subir escaleras es a menudo el síntoma de presentación de la miopatía. Algunos pacientes tienen mialgia y sensibilidad muscular, pero estas molestias también son comunes en pacientes sin miopatía. El examen neurológico revela debilidad predominantemente proximal de las extremidades superiores e inferiores, aunque algunos pacientes también pueden tener debilidad distal prominente. Las características clínicas y de laboratorio de las miopatías asociadas al VIH son indistinguibles de las observadas en la población general. La creatincinasa sérica casi siempre está anormalmente elevada. (56,57,58) La electromiografía de músculos clínicamente débiles muestra potenciales de fibrilación, ondas agudas positivas, descargas repetitivas complejas y un reclutamiento completo de potenciales de acción de unidades motoras pequeñas y de corta duración. El patrón de electromiografía es distintivo para los trastornos miopáticos y es invaluable para establecer un diagnóstico. La interpretación, sin embargo, requiere un electromiógrafo con experiencia en el diagnóstico de miopatía.

La preservación de los reflejos tendinosos y la función sensorial ayuda a distinguir la miopatía de la PDIC y otras causas neuropáticas de debilidad. En la mayoría de los casos, pero no en todos, los niveles de creatinina fosfoquinasa estarán elevados. Sin embargo, como suele suceder, puede haber más de un problema neurológico y complicar el examen. En la mayoría de los casos, la electromiografía y la biopsia muscular confirman fácilmente la presencia de un trastorno muscular primario. La biopsia muscular puede ayudar aún más a diferenciar las diferentes formas de miopatía. Además de causar un síndrome de debilidad neuromuscular ascendente discutido anteriormente, la toxicidad mitocondrial inducida por antirretrovirales con acidosis láctica a menudo se asocia con lesión muscular. Además, el tratamiento con agentes reductores de lípidos de tipo HMG-CoA reductasa ("estatinas"), a menudo utilizados para controlar las complicaciones metabólicas de la terapia antirretroviral, puede asociarse con dolor muscular, debilidad y daño muscular con elevaciones de enzimas.

En pacientes que reciben AZT, la interrupción del fármaco puede resultar en una mejoría clínica de la miopatía. El dolor muscular y los niveles de creatina quinasa sérica disminuyen primero, seguidos de una mejora más tardía de la fuerza. Algunos pacientes pueden tolerar la reexposición a dosis más bajas de AZT, aunque probablemente sea preferible el uso de otro tratamiento antirretroviral. Algunos pacientes, incluidos algunos con fibras de color rojo desgarrado en la biopsia muscular, continúan deteriorándose después de suspender el AZT y responden solo después del inicio del tratamiento con esteroides, (56) lo que sugiere un posible mecanismo inmunológico superpuesto. La prednisona también se ha utilizado, aparentemente con cierto éxito, para tratar a los pacientes con polimiositis o miopatía del bastón, aunque se desconoce la historia natural de estas miopatías y la relación entre la mejoría y el tratamiento es incierta.Por lo general, iniciamos prednisona en dosis de 60 a 80 mg / día y continuamos su administración hasta que haya una mejora en la fuerza muscular. Luego, la dosis se reduce a dosis en días alternos durante varios meses, y eventualmente se puede suspender la prednisona si no hay recaída clínica. Cuando se sospecha de agentes reductores de lípidos, es imperativa la interrupción inmediata.

Los trastornos de la médula espinal clínicamente significativos son menos comunes en la enfermedad por VIH que las enfermedades del sistema nervioso periférico. Sin embargo, los signos neurológicos de la mielopatía, como el aumento del tono y la hiperreflexia en las piernas y los signos de Babinski (respuestas plantares extensoras), pueden aparecer incluso en ausencia de síntomas subjetivos. En la mayoría de los casos, estos signos asintomáticos reflejan una enfermedad leve de la médula espinal asociada al VIH que puede progresar o no. Los pacientes con mielopatía sintomática generalmente se quejan primero de marcha torpe y dificultad para orinar. En el examen, uno encuentra debilidad relativamente simétrica de las piernas, pérdida sensorial, particularmente en el sentido de la vibración y la posición, espasticidad e hiperreflexia de ambas piernas y signos de Babinski. En el tratamiento clínico, es importante separar las mielopatías agudas de las más crónicas. Los déficits neurológicos de progresión más rápida, especialmente si se acompañan de dolor de espalda, sensibilidad en la columna o un nivel sensitivo espinal marcado, justifican una investigación inmediata con MRI o mielografía por tomografía computarizada (TC) para descartar la compresión del cordón.

Estrictamente hablando, la mielopatía vacuolar (MV) es un diagnóstico patológico. La patología característica se identifica en el examen post mortem en hasta 55% de los pacientes que mueren de SIDA. (61,62) La mielopatía clínica es menos común, pero probablemente está infradiagnosticada.

El hallazgo patológico de vacuolación no inflamatoria de mielina, en particular en las columnas lateral y posterior de la médula espinal, caracteriza la VM. Los niveles torácicos superiores de la médula son los más afectados, pero la patología cervical está bien descrita y, en ocasiones, se observan cambios medulares difusos. Se desconocen los mecanismos fisiológicos que conducen a estos cambios patológicos. (63) No se observa invasión directa de las células neurales de la médula espinal por el VIH, incluso en casos graves. Al igual que en la demencia por SIDA, los productos secretados por macrófagos activados se han implicado en la patogénesis. El factor de necrosis tumoral alfa, por ejemplo, una citoquina proinflamatoria neurotóxica conocida, puede desempeñar un papel importante en la enfermedad de la médula espinal asociada al VIH-1.

Curiosamente, la mielopatía asociada con la enfermedad por VIH es casi idéntica clínica y patológicamente a la que se observa en la deficiencia grave de cobalamina (vitamina B12) (enfermedad sistémica combinada subaguda). Sin embargo, a pesar del hecho de que se observan niveles bajos de vitamina B12 en hasta el 20% de los pacientes con SIDA, aquellos con mielopatía asociada al VIH-1 rara vez tienen deficiencia de B12. Muchos médicos administran de manera rutinaria inyecciones mensuales de B12 a pacientes VIH-1 positivos con mielopatía, aunque esta práctica es inocua, falta evidencia de beneficio clínico. Sin embargo, existe evidencia de que la vitamina B12 no se utiliza normalmente en el contexto de la enfermedad por VIH para la estabilización de las fibras nerviosas. La transmetilación de la proteína básica de mielina dependiente de vitamina B12 es fundamental para la supervivencia y el mantenimiento de las fibras nerviosas, y se ha demostrado que este proceso es deficiente en sujetos seropositivos al VIH con mielopatía. Este defecto metabólico puede resultar en una deficiencia de vitamina "funcional", a pesar de los niveles normales de B12 en sangre. (45)

La mielopatía vacuolar se presenta típicamente como una progresión subaguda de déficits motores y sensoriales durante varios meses. Las parestesias o entumecimiento de las extremidades, si están presentes, a veces es difícil de distinguir de los síntomas de la neuropatía periférica; además, las dos afecciones a menudo coexisten en pacientes con enfermedad por VIH avanzada. Los reflejos tendinosos enérgicos sugieren afectación de la médula espinal (o del cerebro), mientras que la neuropatía periférica se asocia con reflejos deprimidos, especialmente los de los tendones de Aquiles. Un paciente con ambos procesos puede tener reflejos de rodilla enérgicos y ausencia de tirones de tobillo.

Debido a que la VM también ocurre en pacientes con complejo de demencia por SIDA, y ambas afecciones causan espasticidad y paraparesia, puede ser clínicamente difícil separar la enfermedad de la médula espinal de la afectación cerebral de las vías motoras. La resonancia magnética del cerebro que demuestra cambios extensos en la sustancia blanca bilateral apoya una etiología cerebral. El diagnóstico de VM en el contexto de la enfermedad por VIH es de exclusión. La evaluación debe incluir imágenes radiológicas de la médula espinal (y el cerebro, si está indicado). La resonancia magnética suele ser normal en pacientes con VM, aunque raras veces se pueden observar áreas de aumento de la señal T2. Los estudios de LCR pueden ser normales o mostrar anomalías inespecíficas como pleocitosis mononuclear de bajo grado y elevación leve del contenido de proteínas. Estos cambios también se observan en pacientes asintomáticos seropositivos al VIH-1 y, por lo tanto, tienen poca sensibilidad o especificidad diagnóstica.

El curso clínico es típicamente de progresión lenta y la mayoría de los pacientes permanecen ambulatorios. Sin embargo, puede observarse un curso más fulminante con dependencia de la silla de ruedas en unos pocos meses. Las extremidades superiores se ven afectadas muy tarde, si es que lo hacen. El baclofeno (10-30 mg tres veces al día) o la tizanidina (4 mg tres veces al día) pueden atenuar la espasticidad de las piernas y reducir los calambres en las piernas. Las disestesias dolorosas se pueden tratar con adyuvantes de "dolor neuropático", como lamotrigina o desipramina. Como se señaló anteriormente, la gran mayoría de los pacientes con esta afección tienen niveles normales de vitamina B12; sin embargo, puede haber un defecto en la utilización de B12. Los suplementos de aminoácidos que evitan la vía de la B12, como la metionina o la S-adenosil metionina (SAM-E), podrían teóricamente proporcionar los "donantes de metilo" normalmente suministrados por el metabolismo de la B12, que son fundamentales para el mantenimiento de las fibras nerviosas. Se necesitan ensayos clínicos controlados para que se pueda comprender mejor la seguridad y eficacia de estos enfoques complementarios.

Otra causa retroviral poco frecuente pero importante de mielopatía subaguda es la infección por el virus linfotrópico T humano tipo I (HTLV-1). El diagnóstico de mielopatía asociada a HTLV-1 (también conocida como "paraparesia espástica tropical") debe considerarse en pacientes de los grupos epidemiológicos de alto riesgo (p. Ej., Transfusión previa, uso de drogas inyectables y residencia en áreas endémicas conocidas como Japón , las islas del Caribe y partes de América Central y América Latina). También se han identificado áreas endémicas en los Estados Unidos e incluyen partes de Texas y Nueva Orleans. (64,65) Se puede analizar la serología para anticuerpos anti-HTLV-1. Se está investigando el interferón alfa para el tratamiento de la mielopatía asociada al HTLV-1.

Las causas de las mielopatías agudas incluyen compresión de la médula espinal por metástasis linfomatosa, (1,66) absceso espinal tuberculoso o bacteriano, (67) e infecciones agudas por herpes zóster u otros virus del ADN. (68-70) Además, una mielopatía aguda rara en el momento de la seroconversión al VIH. (71) Esto no es sorprendente, dado que la mielitis aguda o "transversa" puede complicar varios síndromes virales. Según la experiencia del autor, la causa más común de mielopatía subaguda en pacientes con VIH es la enfermedad de la columna cervical no asociada al VIH (p. Ej., Estenosis espinal cervical, enfermedad del disco, enfermedad degenerativa de las articulaciones, etc.). La mielopatía en un individuo seropositivo "debe" estar relacionada con el VIH puede llevar a la pérdida de condiciones tratables relativamente comunes no relacionadas con el VIH.

En pacientes con dolor de espalda agudo y deficiencias neurológicas de rápido desarrollo, como debilidad y entumecimiento de las piernas, o disfunción del intestino y la vejiga, debe descartarse la compresión de la médula espinal. Se debe realizar un examen neurológico, incluido un examen sensorial del tronco para determinar el nivel sensorial de la temperatura o el pinchazo, para establecer el nivel probable de la lesión para diagnóstico por imagen. La resonancia magnética de los segmentos apropiados de la médula espinal o la mielografía con tomografía computarizada de seguimiento son las pruebas de diagnóstico de elección. Si los estudios radiológicos son negativos, se debe evaluar el LCR en busca de evidencia de causas infecciosas y neoplásicas. Además de los estudios de LCR de rutina, se deben realizar cultivos de micobacterias y un examen citológico para detectar células malignas. Las pruebas de ácido nucleico en LCR para CMV, virus herpes varicela-zóster (VZV), virus herpes simple (HSV) y tuberculosis (TB) son herramientas emergentes útiles para el diagnóstico de afecciones tratables. (72) El pronóstico para la recuperación depende de la función neurológica en el momento de inicio del tratamiento.

Los trastornos del SNC en el contexto de la enfermedad por VIH se pueden dividir en cuatro categorías generales: a) infección primaria del cerebro por VIH b) infecciones oportunistas por organismos parasitarios, fúngicos, virales y bacterianos b) neoplasias del SNC yd) complicaciones sistémicas trastornos.

El complejo de demencia asociado al VIH-1 (demencia por SIDA o ADC) se ha denominado demencia por el SIDA, demencia asociada al VIH (HAD), encefalopatía por SIDA, encefalitis por VIH y encefalitis multinucleada de células gigantes. Esta devastadora complicación de la infección por VIH-1 se analiza brevemente anteriormente (Patogenia del ADC) y de manera más completa en el capítulo "Complejo de demencia del SIDA".

La toxoplasmosis del SNC ha sido la causa más común de lesión de masa intracerebral en pacientes infectados por VIH. Su incidencia ha disminuido drásticamente entre los pacientes que reciben profilaxis contra la PCP y ha disminuido aún más entre los pacientes tratados con una terapia antirretroviral eficaz. Los informes anteriores describían frecuencias de 3 a 40%, lo que refleja la considerable variación regional en la exposición al parásito. (1,3,73) La mayoría de los casos en los Estados Unidos probablemente son el resultado de la reactivación de una infección latente. Encefalitis toxoplasmática en ausencia de anticuerpos inmunoglobulina G contra Toxoplasma se ha documentado (74-76) sin embargo, esto probablemente sea bastante raro con los ensayos más nuevos. La toxoplasmosis causa una cerebritis multifocal y los signos y síntomas iniciales suelen ser tanto difusos como focales. Incluyen confusión, cefalea, cambios de personalidad, convulsiones generalizadas o focales, hemiparesia, pérdida hemisensorial u otros déficits neurológicos focales.

La tomografía computarizada del cerebro generalmente muestra múltiples lesiones que realzan el anillo con predilección por la corteza y las estructuras profundas de la materia gris, como los ganglios basales. El cerebelo y el tronco encefálico están afectados con menor frecuencia. El aspecto radiológico puede variar notablemente en lesiones únicas y pueden aparecer lesiones con realce difuso, así como lesiones que no realzan. De hecho, otras lesiones cerebrales comunes pueden ser radiológicamente indistinguibles de la toxoplasmosis. La resonancia magnética es más sensible que la tomografía computarizada, lo que puede subestimar el número de lesiones. (77) Si está indicado el diagnóstico tisular, la resonancia magnética a menudo puede ser útil para localizar una lesión más accesible para la biopsia. El diagnóstico diferencial de las lesiones focales cerebrales en pacientes con sida debe incluir linfoma, leucoencefalopatía multifocal progresiva (rara vez realza), otras masas de etiología infecciosa como la cerebritis criptocócica y el tuberculoma y, en algunos casos, accidente cerebrovascular. El examen del LCR en la toxoplasmosis no es diagnóstico, puede ser normal o puede mostrar pleocitosis mononuclear y elevación de proteínas. Anticuerpos de LCR contra Toxoplasma no son sensibles para Toxoplasma encefalitis.

El tratamiento de la toxoplasmosis se analiza en el capítulo "Toxoplasmosis y VIH".

Cryptococcus neoformans es otra infección oportunista del SNC que se ha vuelto poco común entre las personas que reciben una terapia antirretroviral eficaz. Suele presentarse como una meningitis subaguda. (78-80) Las manifestaciones clínicas pueden ser notablemente benignas, con malestar vago o náuseas solas. Más comúnmente, el dolor de cabeza y la fiebre son las características de presentación. Puede observarse un estado de confusión agudo, al igual que las parálisis de los pares craneales. La rigidez del cuello (signo meníngeo) está ausente hasta en el 70% de los casos. De hecho, algunos pacientes pueden tener un examen físico completamente normal. Por lo tanto, los médicos deben mantener un alto índice de sospecha de enfermedad criptocócica, particularmente en el contexto de una nueva aparición de cefalea.

La tomografía computarizada o la resonancia magnética suelen ser normales o solo revelan atrofia. Con poca frecuencia, ocurren criptococomas, particularmente en los ganglios basales debido a la diseminación de los microorganismos desde las cisternas basales a través de las arterias lenticuloestriadas. Estas lesiones no mejoran después de la administración de contraste. Durante los últimos años, hemos observado cerebritis criptocócica grave en pacientes previamente tratados "con éxito" por meningitis criptocócica. En la resonancia magnética se observa un realce focal meníngeo y parenquimatoso, y los pacientes suelen presentar convulsiones o alteración del estado mental.

El LCR puede ser normal o mostrar pleocitosis mononuclear, proteína elevada, glucosa baja y presión de apertura alta. La tinción con tinta china puede revelar hongos, pero es relativamente insensible. La determinación del título del antígeno criptocócico del LCR (CRAG) es esencial porque puede ser la única anomalía del LCR. La aglutinación del LCR en el látex para el antígeno criptocócico tiene una sensibilidad del 90-95%.

El tratamiento de la meningitis criptocócica se analiza en el capítulo "Cryptococcus y VIH".

Los pacientes con meningitis aséptica a menudo se presentan inicialmente con cefalea, en ocasiones asociada con alteraciones del estado mental o neuropatías craneales. Muchos pacientes con este síndrome probablemente tengan meningoencefalitis primaria por VIH. (6,81) La meningitis puede manifestarse en el momento de la seroconversión y puede recurrir espontáneamente o volverse crónica. (1) Debido a la alta incidencia de anomalías del LCR en pacientes infectados por el VIH, independientemente de los síntomas (consulte Estudios de diagnóstico: punción lumbar), la interpretación del LCR en esta población puede resultar difícil. Al investigar síntomas como dolor de cabeza, estado mental alterado y neuropatía craneal, la meningitis aséptica debe ser un diagnóstico de exclusión.

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es causada por el virus JC, un polioma virus ubicuo que afecta aproximadamente al 4-8% de los pacientes con enfermedad por VIH avanzada. Con una terapia antirretroviral eficaz, el pronóstico para quienes desarrollan leucoencefalopatía multifocal progresiva ha mejorado drásticamente, siendo bastante común la remisión a largo plazo. La leucoencefalopatía multifocal progresiva es una enfermedad progresiva subaguda o crónica que se caracteriza con mayor frecuencia por hallazgos neurológicos focales, como hemiparesia, anomalías en la marcha y cortes del campo visual, así como cambios en el estado mental y la personalidad. La demencia, encefalopatía y coma pueden ocurrir con enfermedad fulminante. Las convulsiones son poco comunes, pero no raras. (82) Si los déficits focales no son prominentes, puede ser difícil clínicamente distinguir la LMP del ADC. La TC o la RM suelen revelar lesiones focales o difusas en la sustancia blanca, sobre todo en la región parietooccipital. El tronco encefálico o el cerebelo pueden estar afectados únicamente hasta en un 15% de los casos. Sin embargo, las lesiones únicas no son infrecuentes en pacientes con enfermedad por VIH, lo que hace que la "leucoencefalopatía multifocal" sea un nombre poco apropiado en esta población y la afectación de la materia gris, aunque inusual, está bien descrita. Con raras excepciones, las lesiones no mejoran ni provocan edema tisular o efecto de masa. Patológicamente, la infección se limita a los oligodendrocitos y produce desmielinización con poca o ninguna inflamación. La evaluación de rutina del LCR no es diagnóstica y por lo general es normal o solo revela cambios inespecíficos, como pleocitosis leve o elevación de proteínas. La detección por PCR en LCR del ADN del virus JC se ha convertido en una herramienta útil en el diagnóstico de leucoencefalopatía multifocal progresiva y está disponible en algunos laboratorios comerciales. (83) El diagnóstico debe basarse en características clínicas y radiográficas, respaldadas por PCR. La sensibilidad de la PCR variará según el laboratorio y los cebadores utilizados, por lo que, si bien una prueba positiva es confirmatoria, una PCR en LCR negativa para el virus JC no debería excluir el diagnóstico.

En ocasiones, las características clínicas y radiográficas de la LMP son bastante similares a las de la demencia por SIDA con su contraparte radiográfica, la encefalitis por VIH. Clínicamente, los hallazgos focales favorecen fuertemente la LMP, al igual que la rápida progresión de los síntomas. Desde el punto de vista radiológico, la asimetría y la hipointensidad de las lesiones en la RM ponderada en T1, la afectación de las fibras en U subcorticales y la preservación relativa de la sustancia blanca periventricular favorecen el diagnóstico de leucoencefalopatía multifocal progresiva.

En ausencia de terapia antirretroviral, la leucoencefalopatía multifocal progresiva se caracteriza por una disminución progresiva en el transcurso de 4 a 5 meses hasta la muerte. La estabilización de los síntomas, ya sea sin tratamiento o en el contexto de la terapia antirretroviral, ocurre en algunos pacientes con recuentos de CD4 relativamente altos (& # 62200 células / & # 181L), para quienes la LMP es la enfermedad que define el SIDA de los CDC. La mejora y la estabilización durante meses o años es ahora bastante común entre los pacientes tratados con terapia antirretroviral, en particular aquellos que logran la supresión completa del VIH en la sangre. (24,25)

Algunos pacientes que experimentan un deterioro en el estado a pesar de la terapia antirretroviral combinada o que no pueden tolerar los antirretrovirales pueden mejorar o estabilizarse con el tratamiento con cidofovir, usando el mismo régimen que para la retinitis por CMV (ver capítulo "Citomegalovirus y VIH"). Este enfoque no se ha estudiado adecuadamente en ensayos clínicos controlados y sigue siendo experimental. La hipotensión ocular y la lesión renal son eventos adversos importantes asociados con el cidofovir y deben vigilarse de cerca. (84)

Ha habido varios informes de empeoramiento severo de la leucoencefalopatía multifocal progresiva al inicio de la terapia antirretroviral, que se cree que se debe al síndrome de "reconstitución inmunitaria". La inflamación marcada, que por lo demás es poco común en la LMP, ha provocado un rápido deterioro neurológico y, en algunos casos, la muerte. Los pacientes con leucoencefalopatía multifocal progresiva deben ser monitoreados de cerca durante las primeras 4 a 6 semanas después del inicio de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) para el empeoramiento neurológico. En el contexto de un deterioro rápido, debe obtenerse una resonancia magnética o una tomografía computarizada con contraste. Un ensayo de corticosteroides es razonable en el contexto de una inflamación marcada y un efecto de masa.

Entre las infecciones virales oportunistas del SNC, las más importantes son los virus del herpes: herpes simple tipos 1 y 2 (HSV-1 y -2), herpes varicela-zoster (VZV) y CMV. Cada uno puede causar una meningoencefalitis con cambios en el estado mental y hallazgos neurológicos focales. El diagnóstico se complica por el bajo rendimiento de cultivos virales de LCR en la encefalitis por herpesvirus en general. Sin embargo, se han desarrollado ensayos de PCR sensibles en LCR para cada una de estas afecciones y, cuando están disponibles, pueden ser de gran ayuda para el diagnóstico.

En general, la aparición de cefalea, fiebre y convulsiones debe, en ausencia de otras etiologías claras, impulsar el tratamiento empírico de la encefalitis por herpes simple con aciclovir (10,0 a 12,5 mg / kg por vía intravenosa cada 8 h). Curiosamente, la encefalitis por HSV rara vez se informa entre pacientes con SIDA. Además, en contraste con su curso fulminante en personas inmunocompetentes, la infección por HSV en pacientes con enfermedad avanzada por VIH es a menudo de inicio insidioso y de duración crónica. Las lesiones cutáneas o de las mucosas están ausentes en la mayoría de los pacientes. Las tomografías computarizadas o resonancias magnéticas pueden revelar edema, hemorragia focal o realce de contraste en las ubicaciones características (lóbulos temporales mediales y lóbulos frontales inferiores), especialmente si se obtienen imágenes coronales. Sin embargo, también se producen lesiones difusas. El LCR a menudo muestra una pleocitosis linfocítica y proteínas elevadas. Además, los glóbulos rojos pueden ser un hallazgo prominente aunque inespecífico. Los niveles de glucosa suelen ser normales.El electroencefalograma puede mostrar un enlentecimiento difuso, común a todas las encefalitis, o descargas epileptiformes lateralizadas periódicas u otras anomalías focales. El diagnóstico definitivo a menudo requiere una biopsia cerebral, pero la PCR del LCR puede reducir la necesidad de un diagnóstico de tejidos. (85)

La infección por herpes varicela-zóster del SNC se asocia con meningoencefalitis, parálisis de pares craneales, mielitis, leucoencefalopatía, ependimitis o vasculitis cerebral que provocan accidentes cerebrovasculares y ataques isquémicos transitorios (AIT). La encefalitis por zóster probablemente esté infradiagnosticada entre los pacientes con sida. La sospecha clínica debe ser alta en pacientes con SIDA con accidente cerebrovascular o AIT. Los signos y síntomas neurológicos pueden preceder o seguir a la erupción, o no estar asociados con una erupción, presente o pasada. El LCR suele revelar sólo pleocitosis leve e inespecífica y elevación de proteínas. Se deben realizar cultivos virales de VZV de LCR y PCR de LCR para VZV, cuando estén disponibles. (86) Los resultados positivos de la PCR o del cultivo justifican el tratamiento con dosis altas de aciclovir intravenoso. Las tomografías computarizadas o resonancias magnéticas pueden demostrar isquemia cerebral o cambios combinados hemorrágicos e isquémicos.

Si hay lesiones cutáneas, se debe realizar una inmunofluorescencia del tejido biopsiado. Según nuestra experiencia, el aciclovir (10,0 a 12,5 mg / kg por vía intravenosa cada 8 horas) durante 14 a 21 días ha dado como resultado una excelente recuperación de la encefalitis por zóster. Cuando se sospecha vasculitis y se confirma con RM o angiografía convencional, pueden ser necesarios esteroides u otros inmunosupresores antiinflamatorios.

Debido a que el CMV es omnipresente en pacientes con enfermedad avanzada por VIH, puede ser difícil determinar qué papel, si lo hay, está desempeñando el CMV en la enfermedad del SNC. Las células que llevan cuerpos de inclusión de CMV son un hallazgo común en el cerebro de pacientes con enfermedad por VIH en la autopsia, independientemente de la presencia o ausencia de síntomas neurológicos. En ocasiones, se observa ependimitis necrotizante grave por CMV o meningoencefalitis en muestras de tejido, al igual que afectación necrotizante de las raíces espinales. Las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas suelen ser normales o solo revelan cambios inespecíficos, incluso en la encefalitis por CMV comprobada por biopsia. En ocasiones, una ependimitis es evidente en las imágenes, pero no es un diagnóstico de infección por CMV. De manera similar, el examen del LCR no es diagnóstico y los cultivos suelen ser negativos, incluso en la encefalitis por CMV probada patológicamente. (87) Si está disponible, se deben realizar pruebas de amplificación de ácido nucleico (PCR o ADNb) para CMV en el LCR; una prueba positiva es muy sugestiva de un SNC real enfermedad. Debido a que la afectación del cerebro por CMV suele ser irregular, incluso la biopsia cerebral puede producir un resultado falso negativo. La evidencia de infección sistémica por CMV (retiniana, gastrointestinal o, en raras ocasiones, pulmonar) debe buscarse de manera agresiva en cualquier paciente con infección por VIH y signos y síntomas de meningoencefalitis aguda para los que no se encuentra ninguna otra etiología convincente.

Se ha documentado la respuesta terapéutica al ganciclovir en pacientes con afectación de la raíz espinal. (88) En una serie clínica pequeña de pacientes con encefalitis por CMV se describió la respuesta al tratamiento con ganciclovir o foscarnet en 3 de 5 pacientes. (54)

Candida albicans, que comúnmente infecta la mucosa oral de pacientes con enfermedad por VIH, puede causar una meningoencefalitis, generalmente en el contexto de una fungemia. Los microabscesos son los hallazgos patológicos habituales en el cerebro. Se ha informado que la mucormicosis, especialmente entre los consumidores de drogas inyectables, y la aspergilosis son causas de meningoencefalitis en pacientes con enfermedad avanzada por VIH, al igual que coccidioidomicosis e histoplasmosis en pacientes de áreas endémicas, como el suroeste de los Estados Unidos y el valle de Ohio, respectivamente. (6) El diagnóstico generalmente requiere la demostración de hongos a partir de tejidos biopsiados.

No está claro si la infección por el VIH es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de neurosífilis. Aunque algunos autores han sugerido que la neurosífilis es más fulminante y más difícil de erradicar en el contexto de la enfermedad por VIH, (89,90) la enfermedad neurológica luética siempre ha abarcado un amplio espectro de presentaciones y cursos clínicos, y la evidencia clínica no respalda la teoría de que el VIH altera la historia natural de Treponema pallidum (77) Las manifestaciones de neurosífilis incluyen meningitis, arteritis cerebral y cerebritis, así como neuropatía óptica y sordera. La evaluación de pacientes infectados por el VIH con una prueba de anticuerpos treponémicos en suero positiva (FTA-ABS o MHATP) que cumplen los criterios de diagnóstico de sífilis latente tardía o sífilis de duración desconocida debe incluir una punción lumbar para evaluar la neurosífilis. Las recomendaciones actuales de los CDC también sugieren la punción lumbar en el contexto de la sífilis primaria o secundaria cuando los signos o síntomas acompañantes sugieren compromiso oftálmico (p. Ej., Uveítis) o compromiso neurológico (p. Ej., Dolor de cabeza, estado mental alterado, signos meníngeos). (91)

En ausencia de signos o síntomas neurológicos, un VDRL de LCR positivo en el contexto de líquido cefalorraquídeo anormal establece el diagnóstico de neurosífilis latente. Desafortunadamente, se desconoce la sensibilidad del VDRL del LCR en el contexto de la enfermedad por VIH, pero se estima en sólo el 70% en el mejor de los casos. Un VDRL en LCR negativo no excluye el diagnóstico. (92) Una pleocitosis en LCR (por lo general 10-400 células / & # 181L) y proteínas levemente elevadas (46-200 mg / dL) con o sin un VDRL positivo en LCR pueden ser los únicos recomendaciones. Probablemente uno debería pecar de cauteloso, y los pacientes con SIDA con LCR anormal y una serología de sífilis periférica positiva, incluso con VDRL en LCR negativo, deben recibir un ciclo de al menos 10 días de penicilina G acuosa intravenosa, 4 millones de unidades cada 4 horas. La repetición de la punción lumbar con normalización del LCR es una prueba de la eficacia del tratamiento; sin embargo, las anomalías del LCR debidas a la infección por VIH por sí sola pueden complicar la interpretación. Por el contrario, un VDRL de LCR positivo en el contexto de un LCR normal plantea otro dilema interpretativo, particularmente en un paciente con linfopenia grave con enfermedad por VIH avanzada. T. pallidum se ha recuperado del LCR de pacientes con líquido cefalorraquídeo por lo demás normal. (93) En pacientes ya tratados por sífilis primaria o secundaria, la terapia empírica para la neurosífilis o las evaluaciones cuidadosas de intervalo neurológico y LCR son enfoques razonables.

Aunque el sarcoma de Kaposi (SK) es la neoplasia sistémica más común en la enfermedad por VIH, rara vez se disemina al SNC. Entre los cánceres sistémicos, el linfoma no Hodgkin es la causa más importante de disfunción neurológica en la enfermedad por VIH e invade el SNC diseminándose a lo largo de las leptomeninges. Los signos y síntomas comunes incluyen parálisis de pares craneales y polirradiculopatía y, con menor frecuencia, mielopatía debido a metástasis epidural con compresión de la médula espinal. (94) Las lesiones de masa intraparenquimatosa son poco comunes. El examen citológico del LCR, que a menudo requiere múltiples grifos de gran volumen (10 a 20 ml), es esencial para el diagnóstico. El LCR debe entregarse inmediatamente para su análisis a fin de minimizar la lisis celular.

El linfoma primario del SNC (LPSNC) es una causa bastante común de lesiones de masas cerebrales en pacientes con enfermedad avanzada por VIH. (95) Los signos y síntomas más comunes son confusión, letargo y cambios de personalidad, generalmente con déficits focales, como hemiparesia, hemisensoria pérdida, ataxia y afasia. Las convulsiones son menos comunes, pero no raras.

En la TC o la RM, las lesiones pueden ser únicas o múltiples, y típicamente realzan, de forma difusa o en forma de anillo, después de la inyección de contraste. Aproximadamente la mitad de las lesiones están asociadas con edema y efecto de masa, pero el grado de hinchazón suele ser leve en relación con el tamaño de los tumores. Las localizaciones más comunes se encuentran en la sustancia blanca periventricular y en la sustancia gris profunda. El linfoma primario del SNC puede ser indistinguible radiológicamente de la toxoplasmosis; sin embargo, una sola lesión en la resonancia magnética (que es más sensible que la tomografía computarizada para detectar lesiones múltiples) en un paciente con SIDA favorece el diagnóstico de linfoma. (96) El diagnóstico definitivo requiere una biopsia cerebral o un LCR positivo. citología. Los ensayos especiales para detectar marcadores clonales en el LCR pueden ayudar en el diagnóstico. Antes de la disponibilidad de un tratamiento antirretroviral eficaz, un enfoque inicial común para las lesiones cerebrales que realzan el contraste en el contexto del VIH era un ensayo de 10 a 14 días de terapia antitoxoplasma con una cuidadosa reevaluación clínica y radiológica. Sin embargo, dada la disminución de la incidencia de toxoplasmosis donde se dispone de fármacos antirretrovirales, el índice de sospecha de PCNSL debería ser mayor en las personas que reciben un tratamiento antirretroviral eficaz, y debería buscarse de forma más agresiva un diagnóstico definitivo basado en el LCR o una biopsia cerebral. La radiación de todo el cerebro (4000 a 5000 cGy durante 3 semanas) prolonga la supervivencia en algunos pacientes con enfermedad avanzada del VIH. (97) El tumor es radiosensible, pero su tasa de recidiva es alta. (94,98) En general, los pacientes tratados han mejoró la supervivencia y a menudo sucumbe a infecciones oportunistas en lugar de linfoma. (96) La dexametasona, que es linfolítica y eficaz contra el edema relacionado con el tumor, se puede usar para controlar los síntomas. Existe alguna evidencia de que el pronóstico del LPSNC ha mejorado en la era de la terapia antirretroviral eficaz y la incidencia ha disminuido. (99)

La encefalopatía metabólica ocurre con frecuencia en pacientes con enfermedad por VIH avanzada. Las reacciones adversas a los fármacos terapéuticos, la hipoxia, el desequilibrio electrolítico y la insuficiencia multiorgánica son etiologías frecuentes. Efavirenz puede causar una encefalopatía (generalmente) transitoria durante algunas semanas después del inicio del tratamiento. En el paciente caquéctico o en pacientes con enfermedad hepática importante o antecedentes de vómitos prolongados, se debe considerar la encefalopatía de Wernicke, debida a deficiencia de tiamina. (100)

El infarto cerebral y los AIT se observan con poca frecuencia en pacientes infectados por el VIH-1, con una incidencia notificada que varía de 0.5% a 8.0%. (101) Según un estudio de casos y controles, esta incidencia es menor que la de los adultos jóvenes de la misma edad con otras enfermedades terminales. (102) Entre los pacientes con enfermedad avanzada por VIH, la enfermedad isquémica cerebral es más común que el accidente cerebrovascular hemorrágico. Una causa de accidente cerebrovascular es la enfermedad cardíaca que resulta en émbolos cardiogénicos. La vasculitis cerebral, en particular la debida al VZV o la arteritis sifilítica, así como las vasculopatías debidas a la meningitis crónica o el consumo de anfetaminas o cocaína, pueden causar un accidente cerebrovascular trombótico en pacientes con enfermedad por VIH. En ocasiones, se observa hemorragia en el contexto de vasculitis por herpes zóster, trombocitopenia o, en raras ocasiones, SK metastásico.

El dolor de cabeza es un problema clínico común y difícil en pacientes con enfermedad por VIH. Aunque es indudable que muchos pacientes tienen dolores de cabeza "benignos", los dolores de cabeza también pueden presagiar una amplia gama de trastornos del SNC. La meningitis, encefalitis, vasculitis cerebral y lesiones masivas pueden presentarse con cefalea. Un nuevo dolor de cabeza o un cambio significativo en el patrón del dolor de cabeza justifica una evaluación que incluya imágenes por CT o MRI seguidas de una punción lumbar, a menos que esté contraindicado por la presencia de lesiones masivas. La punción lumbar no necesita esperar a la CT o MRI a menos que el paciente tenga un estado mental alterado, papiledema o un examen neurológico focal. La probabilidad de causas relacionadas con el VIH aumenta con una inmunodeficiencia más grave (células CD4 & # 60200 actuales o recientes / & # 181L). Los médicos deben medir la presión de apertura del LCR y los estudios especiales deben incluir títulos de antígeno criptocócico y VDRL del LCR. El LCR se puede congelar para un posterior análisis por PCR. La evaluación clínica y de laboratorio preliminar debe orientar las pruebas adicionales. Por ejemplo, en el contexto de neuropatías craneales inexplicables, la citología del LCR debe incluirse entre los exámenes solicitados, mientras que una glucosa en LCR extremadamente baja (& # 6035 mg / dL) debe dar lugar a tinciones y cultivos para bacterias acidorresistentes.

Las convulsiones pueden acompañar al ADC o pueden ser manifestaciones de cualquiera de las complicaciones intracraneales oportunistas o neoplásicas de la enfermedad avanzada por VIH que se discutieron anteriormente. (103) Las causas más comunes, en orden descendente de frecuencia, son lesiones de masa cerebral, encefalitis (incluida la demencia relacionada con el VIH). ) y meningitis. En aproximadamente 20% de los pacientes, no se puede encontrar una etiología definida de las convulsiones a pesar de una evaluación neurológica, radiológica y de laboratorio minuciosa. (103) El tratamiento con medicamentos anticonvulsivos como fenobarbital, fenitoína, carbamazepina o ácido valproico proporciona un control sintomático excelente, aunque Las convulsiones debidas a lesiones masivas pueden ser refractarias al tratamiento anticonvulsivo. Los pacientes con enfermedad por VIH avanzada parecen tener un mayor riesgo de reacciones adversas a los anticonvulsivos, en particular a la fenitoína. Además, la enfermedad hepática puede exacerbarse, en particular por el ácido valproico, y la linfopenia grave es una contraindicación para el uso de carbamazepina. Los inhibidores de la proteasa pueden alterar notablemente el metabolismo de muchos fármacos. Es posible que sea necesario controlar cuidadosamente los niveles de los fármacos anticonvulsivos. Es posible que sea necesario informar al Departamento de Salud Pública de un paciente con convulsiones o episodios de confusión o pérdida del conocimiento. La legislación estatal varía en cuanto a los requisitos para la presentación de informes por parte de los médicos, pero en algunos estados es obligatorio. En la mayoría de los estados, los pacientes con convulsiones no deben conducir un vehículo motorizado a menos que las convulsiones se controlen durante al menos 6 meses. Se puede conceder una excepción si una anomalía metabólica reversible o la toxicidad de un fármaco causaron la convulsión y no se espera que vuelva a ocurrir.

La encefalopatía aguda se distingue de la demencia por la rápida progresión de los síntomas y la frecuente asociación de un nivel de alerta deprimido. Las infecciones oportunistas y las neoplasias pueden presentarse con deterioro cognitivo progresivo y cambios de personalidad similares al ADC, pero los déficits focales suelen ser más prominentes y el curso clínico más rápido que en el ADC.

El deterioro del estado mental en los pacientes infectados por el VIH requiere un examen físico completo, evaluación de electrolitos y función renal y hepática, serología de la sífilis, medición del nivel de vitamina B12, examen de toxicología y evaluación neurológica, incluidas imágenes de diagnóstico del cerebro y, a menos que esté contraindicado, punción lumbar. Es esencial revisar los medicamentos recetados y no recetados, así como el consumo de alcohol y drogas recreativas.

Se deben considerar las pruebas neuropsiquiátricas cuando la depresión (pseudodemencia) está en el diagnóstico diferencial. Si la alteración mental es episódica y el sensorio desaparece en 24 horas sin un tratamiento específico, se debe plantear la sospecha de toxicidad farmacológica o encefalopatía postictal. Un electroencefalograma puede ser útil si se demuestra actividad epileptiforme, pero un estudio normal no descarta un trastorno convulsivo.

La afectación aislada de la fosa posterior (cerebelo y tronco encefálico) es poco común en las afecciones asociadas al VIH, pero puede ocurrir en la LMP, la toxoplasmosis o el linfoma. Las manifestaciones incluyen vértigo, diplopía, cefalea, ataxia cerebelosa y déficit de nervios craneales. Si el parénquima del tronco encefálico está afectado, la hemiparesia y la pérdida hemisensorial pueden ser prominentes.

Aunque la MRI es más sensible que la CT para detectar patologías del SNC, (77) La CT con contraste de dosis doble es una excelente alternativa en la evaluación de pacientes infectados por VIH con signos y síntomas de enfermedad intracraneal. No hay una apariencia radiológica patognomónica para ninguno de los trastornos del SNC observados en pacientes con enfermedad avanzada por VIH. Sin embargo, varios patrones son clínicamente útiles. Las anomalías generalizadas de la sustancia blanca sin realce de contraste o efecto de masa sugieren LMP o encefalitis por VIH. Las lesiones asociadas con este último tienden a ser más difusas, menos bien delimitadas y más prominentes en las regiones frontales, mientras que las lesiones de LMP tienden a ser discretas y, en pacientes con SIDA, a favorecer las regiones occipito-parietal del cerebro. La encefalitis por herpes zóster puede parecerse radiográficamente a la LMP.

El realce periventricular del contraste se puede observar en la ventriculitis por CMV o por zóster. Las lesiones cerebrales focales con edema circundante y efecto de masa son causadas con mayor frecuencia por abscesos (especialmente los de toxoplasmosis) o linfoma primario del SNC. Pueden mostrar realce en anillo, nodular o difuso, y pueden producir lesiones únicas o múltiples. Una lesión aislada en la resonancia magnética, aunque no es definitiva, favorecería el diagnóstico de linfoma. (104) El agrandamiento de los ventrículos suele ser el resultado de una atrofia (hidrocefalia ex vacuo), la hidrocefalia franca ocurre con lesiones masivas que obstruyen el flujo de LCR o como resultado de una meningitis previa , más comúnmente criptocócica o tuberculosa.

Los hallazgos anormales en el LCR, como elevaciones leves en el recuento de glóbulos blancos y proteínas y una disminución leve en la concentración de glucosa, son frecuentes en el contexto de la enfermedad por VIH en todas las etapas, incluso entre personas infectadas por VIH asintomáticas con función inmunológica bien conservada. (105 ) Estos hallazgos inespecíficos complican la interpretación de los índices de LCR en el contexto de signos y síntomas neurológicos. En un gran estudio retrospectivo de pacientes ambulatorios infectados por el VIH que se sometieron a punción lumbar por las indicaciones "clásicas" de dolor de cabeza, fiebre y alteración del estado mental, solos o en combinación, se encontraron anomalías en el LCR en el 45%. Sin embargo, se llegó al diagnóstico definitivo con base en la punción lumbar en solo 8%. (106) Por el contrario, el rendimiento diagnóstico de la punción lumbar fue de 40% en otro estudio en el que un déficit neurológico específico, la neuropatía craneal, fue el motivo del examen del LCR . (107)

A pesar de las dificultades de interpretación y los bajos rendimientos en muchos casos, la punción lumbar sigue siendo insuperable como medio para detectar enfermedades tratables del SNC como la meningitis criptocócica, tuberculosa, sifilítica o linfomatosa. La validación reciente de las pruebas de PCR en LCR proporciona herramientas adicionales en el diagnóstico de leucoencefalopatía multifocal progresiva, CMV, HSV, VZV y TB. (85)

Para evitar una posible hernia, no se debe realizar una punción lumbar en pacientes con alteración del estado mental, papiledema o un examen neurológico focal hasta que se haya descartado la presencia de una masa de lesión mediante tomografía computarizada o resonancia magnética cerebral.

La biopsia es un método confiable para hacer un diagnóstico definitivo de los trastornos intracraneales que se presentan como lesiones focales en las imágenes cerebrales, como la toxoplasmosis, el linfoma y la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Debido a que la incidencia de toxoplasmosis ha disminuido drásticamente en el contexto de la terapia antirretroviral, es razonable considerar la biopsia cerebral temprana, en lugar de seguir un curso empírico de tratamiento de la toxoplasmosis, en pacientes que reciben terapia antirretroviral eficaz. Se debe considerar seriamente la biopsia cerebral en pacientes con lesiones cerebrales focales que son neurológicamente inestables o tienen solo una lesión solitaria en la resonancia magnética cerebral, o que tienen serología antitoxoplasma negativa. Sin embargo, los riesgos y beneficios de la biopsia cerebral deben evaluarse cuidadosamente para cada caso individual, teniendo en cuenta no solo los factores clínicos, la evaluación de laboratorio y los estudios de imagen, sino, sobre todo, la situación y los deseos particulares del paciente.


DISTROFIA MIOTÓNICA


Distrofia miotónica congénita

Distrofia miotónica es una distrofia muscular autosómica dominante caracterizada por debilidad y rigidez, más pronunciada en los músculos faciales y distales, y por un aumento de la excitabilidad muscular. La atrofia y debilidad de los músculos faciales, la ptosis y la calvicie frontal producen un aspecto facial característico.La miotonía (contracción muscular prolongada) se produce de forma espontánea o es provocada por una actividad voluntaria o por una estimulación leve, como golpear un músculo (miotonía por percusión). El EMG muestra descargas repetitivas características. En muchos casos, un apretón de manos es suficiente para establecer el diagnóstico (el paciente miotónico no puede soltarlo). Los síntomas aparecen en adolescentes o adultos jóvenes, pero no se salva la edad. A veces, distrofia miotónica congénita, transmitido por la madre, causa graves, incluso fatales hipotonía, debilidad e insuficiencia respiratoria en recién nacidos. Además de la enfermedad muscular, los pacientes con distrofia miotónica tienen cataratas, arritmias cardíacas, atrofia testicular y diabetes. La debilidad es progresiva. La biopsia muestra atrofia de las fibras tipo 1, profusión de núcleos centrales (normalmente los mionúcleos se encuentran debajo del sarcolema) y fibras anulares. Ninguno de estos cambios es diagnóstico individual, pero su combinación sugiere fuertemente distrofia miotónica. La distrofia miotónica congénita se caracteriza por pequeñas fibras con núcleos centrales, similar a la miopatía centronuclear.

Hay dos formas genéticas de distrofia miotónica, DM1 y DM2. Son similares en la mayoría de los aspectos, excepto que en DM1 la debilidad es predominantemente distal y en DM2 proximal. DM1 es causado por un Expansión de trinucleótidos CTG en el gen DMPK (Dystrophia Myotonica Protein Kinase) en el cromosoma 19q13. En DM1, este gen se expande sobre 37 repeticiones CTG. Cuantas más repeticiones, más grave es la distrofia y más temprana es la aparición de los síntomas. Así, 100-150 repeticiones causan miotonía y cataratas, 150-1000 causan distrofia miotónica en toda regla y más de 1500-2000 repeticiones causan distrofia miotónica neonatal. Al igual que con otras enfermedades causadas por repeticiones de trinucleótidos, la aparición de la enfermedad es más temprana con cada generación sucesiva (anticipación). DM2 es causado por un Expansión CCTG del gen ZNF9 (Zink Finger Protein 9) en 3q21. Ninguna mutación afecta la porción codificante de estas proteínas y no se sabe cómo afectan estas mutaciones a los músculos y otros órganos.


Causas

Cualquier afección que cause inflamación muscular puede provocar miositis. Las causas pueden incluir afecciones inflamatorias, infecciones, medicamentos y fármacos, lesiones o una afección llamada rabdomiólisis que causa la degradación muscular.

Condiciones inflamatorias: Las condiciones que causan inflamación sistémica (de todo el cuerpo) afectan los músculos y pueden resultar en miositis. Muchas causas inflamatorias son enfermedades autoinmunes, en las que el cuerpo ataca sus propios tejidos sanos. Las causas inflamatorias son las causas más graves de miositis y requieren un tratamiento a largo plazo.

Infección: Las infecciones virales son las causas infecciosas más comunes de miositis. Las bacterias, los hongos y otros organismos también pueden causar miositis, pero estos casos son más raros. Los virus y las bacterias pueden atacar el tejido muscular directamente o liberan sustancias que dañan el tejido muscular.

Medicamentos: Muchos medicamentos diferentes pueden causar debilidad muscular. Los medicamentos, como las estatinas, la colchicina y la hidroxicloroquina, pueden inducir diferentes tipos de miositis. El uso excesivo de alcohol y drogas ilícitas también puede causar miositis. La miositis puede ocurrir al comienzo de un nuevo medicamento o puede ocurrir años después de tomar un medicamento. También puede resultar de una reacción entre dos medicamentos.

Lesión: La actividad vigorosa puede causar dolor muscular, hinchazón y debilidad durante horas o días. La inflamación es la principal causa de síntomas en la miositis relacionada con una lesión. La buena noticia es que la miositis por una lesión leve o después del ejercicio generalmente se resuelve rápidamente con reposo y analgésicos.

Rabdomiólisis: La rabdomiolisis ocurre cuando los músculos se descomponen rápidamente, lo que lleva a la liberación de materiales de fibras musculares a la sangre. Estas sustancias son dañinas para los riñones. El dolor muscular, la debilidad y la hinchazón son síntomas de esta afección.


Cómo afecta el lupus a los músculos, tendones y articulaciones

No es raro que las personas con lupus experimenten dolores musculares y dolor (mialgias) o tengan inflamación de ciertos grupos musculares (miositis), lo que causa debilidad y pérdida de fuerza. Más del 90 por ciento de las personas con lupus experimentarán dolor articular y / o muscular en algún momento durante el curso de su enfermedad. 1 Más de la mitad de las personas que desarrollan lupus mencionan el dolor articular como su primer síntoma.

El dolor muscular y la sensibilidad muscular, especialmente durante los períodos de mayor actividad de la enfermedad (brote), ocurren en hasta el 50 por ciento de las personas con lupus. Los síntomas pueden tener diferentes causas. Es importante que su médico determine la causa de sus síntomas, ya que los tratamientos son bastante variados. Los reumatólogos son los médicos que se especializan en las articulaciones, los músculos y los huesos.

Los dolores musculares y el dolor pueden deberse a síntomas que ocurren cuando su cuerpo responde a algún tipo de inflamación, a la atrofia muscular (debilidad) o a una verdadera miositis.

Inflamación

La inflamación es la causa más común de dolor y molestias musculares. Cada vez que existe una inflamación importante ("estreptococo" de garganta, hepatitis, cáncer, lupus, ataque cardíaco agudo, etc.), los signos y síntomas a menudo incluyen fiebre, sudoración, escalofríos, fatiga, pérdida de peso y diversos dolores musculares, dolores y debilidad. . Estos síntomas no específicos y no diagnósticos son signos de la incapacidad de su cuerpo para hacer frente a cualquier proceso que lo haya abrumado. Debido a que el lupus es una enfermedad inflamatoria, puede causar cualquiera de estos problemas. Estas mialgias son una parte secundaria de la enfermedad en general.

Artritis lúpica

La artritis lúpica causa dolor, rigidez, hinchazón, sensibilidad y calor en las articulaciones. Las articulaciones más afectadas son las más alejadas de la mitad del cuerpo, como dedos, muñecas, codos, rodillas, tobillos y dedos de los pies. La rigidez general al despertar, que mejora gradualmente a medida que avanza el día, es una característica clave de la artritis lúpica. Sin embargo, también puede haber dolor en las articulaciones más tarde durante el día. Por lo general, varias articulaciones están involucradas y la inflamación afectará articulaciones similares en ambos lados de su cuerpo.

En comparación con la artritis reumatoide, la artritis lúpica es menos incapacitante y es menos probable que cause destrucción de las articulaciones. Menos del 10 por ciento de las personas con artritis lúpica desarrollarán deformidades en las manos y los pies asociadas con el debilitamiento del cartílago y los huesos.

Puede ocurrir atrofia muscular (pérdida de fuerza muscular) si la artritis se vuelve crónica.

Miositis por lupus

Algunas personas con lupus desarrollan miositis, una inflamación de los músculos esqueléticos que causa debilidad y pérdida de fuerza. La miositis lúpica a menudo afecta los músculos del cuello, la pelvis, los muslos, los hombros y la parte superior de los brazos. La dificultad para subir escaleras y levantarse de una silla son los primeros síntomas. Los síntomas posteriores pueden incluir dificultad para levantar objetos y colocarlos en un estante, levantar el brazo para peinarse o cepillarse el cabello, salir del baño e incluso levantar la cabeza o darse la vuelta en la cama.

Un programa de ejercicios supervisado por un fisioterapeuta es útil para recuperar la fuerza y ​​la función normales de los músculos.

Debilidad muscular inducida por fármacos

La debilidad muscular también puede ser un efecto secundario de ciertos medicamentos que se usan para tratar el lupus y afecciones relacionadas, como prednisona y otros corticosteroides, medicamentos para reducir el colesterol e hidroxicloroquina (Plaquenil®). Por lo tanto, la enfermedad muscular inducida por medicamentos debe descartarse como causa de debilidad si está tomando alguno de estos medicamentos, ya que la debilidad muscular inducida por medicamentos generalmente no produce niveles elevados de enzimas musculares como se observa en la miositis lúpica.

Ajustar o suspender los fármacos que causan la debilidad muscular suele producir una mejora de la fuerza muscular.

Tendinitis y bursitis

Un tendón es una estructura fuerte similar a una cuerda hecha de fibras resistentes que une el músculo al hueso. Una bursa es un pequeño saco que contiene un líquido resbaladizo que generalmente se encuentra cerca de una articulación y permite que los músculos, huesos y tendones se muevan con facilidad. La tendinitis (irritación de un tendón) y la bursitis (irritación de una bolsa) generalmente se deben al daño o al uso excesivo de una articulación. El dolor es el síntoma principal de ambas afecciones. Diferentes áreas de su cuerpo pueden verse afectadas. Las áreas comunes incluyen el codo (codo de tenista), el dedo (dedo en gatillo) y el hombro. Además, los tendones y las bursas están revestidos con una membrana sinovial, que es un objetivo de la inflamación en la artritis lúpica.

Síndrome del túnel carpiano

La presión sobre el nervio central de la muñeca provoca una afección llamada síndrome del túnel carpiano. Se caracteriza por hormigueo, entumecimiento y dolor en los dedos, que en ocasiones afecta a toda la mano. Varias afecciones médicas, incluido el lupus, pueden causar el síndrome del túnel carpiano. Cuando el túnel carpiano se presenta con lupus, generalmente se debe a que la inflamación en la muñeca ejerce presión sobre los nervios.